ONSD a neurotoxicita při transplantaci jater

Neurotoxicita je spojena především s takrolimem a cyklosporinem, dosahuje 10 - 30 % u CS a až 32 % u takrolimu.(2) . Sirolimus, everolimus a mykofenolát mofetil postrádají neurotoxicitu inhibitorů kalcineurinu (3-4).

Neurotoxicita se většinou vyskytuje v časném pooperačním období zvyšující morbiditu, mortalitu a pobyt v nemocnici a intenzivní péči. Neurotoxicita má variabilní projevy a postihuje především CNS. Obvykle se dělí na drobné projevy jako třes, bolest hlavy, nespavost a parestézie nebo velká encefalopatie, akinetický mutismus, záchvaty, poruchy řeči, polyneuropatie, myopatie, pseudobulbární obrna a dokonce mrtvice. (2) Zdá se, že hlavní patogenezí neurotoxicity inhibitorů kalcinurinu je extravazace tekutiny (vazogenní edém) v důsledku narušení hematoencefalické bariéry, nikoli destrukce buněk (cytotoxický edém).(5) Během transplantace jater dochází ke změnám intrakraniálního tlaku a mozkového perfuzního tlaku, zejména při reperfuzi, které mohou ovlivnit integritu hematoencefalické bariéry. (6) Existuje několik metod monitorování intrakraniálního tlaku invazivních nebo neinvazivních. Invazivní metoda zůstává zlatým standardem pro monitorování intrakraniálního tlaku, ale existuje polemika o jejím použití při transplantaci jater, protože může být komplikována krvácením a infekcemi (7).

Existuje také řada neinvazivních metod monitorování ICP. Ultrasonografické měření průměru pochvy optického nervu (ONSD) bylo nedávno zavedeno jako užitečná neinvazivní metoda pro hodnocení ICP. ONSD prokázala dobrou korelaci s hladinou ICP v mnoha dříve publikovaných studiích. (8,9) Rajajee a kol. zjistili, že optimální mezní hodnota ONSD pro detekci akutně zvýšeného ICP > 20 mm Hg byla větší než 4,8 mm. (10) Předpokládáme, že absolutní hodnota nebo změny ONSD během různých fází operace transplantace jater od žijícího dárce mohou predikovat výskyt časné neurotoxicity inhibitoru kalcinurinu (CNIN). Budeme zkoumat, zda absolutní hodnota nebo změny ONSD během různých fází operace transplantace jater od žijícího dárce může být prediktorem časné neurotoxicity inhibitoru kalcinurinu v prvním měsíci po transplantaci jater. Toto je prospektivní observační kohortová studie, která bude provedena u všech dospělých pacientů obou pohlaví podstupujících transplantaci jater od žijících dárců v Gastro-intestinálním chirurgickém centru (GISC), univerzitní nemocnice Mansoura, Mansoura, Egypt za období zahrnující více než 100 po sobě jdoucích případů. . Po schválení institucionální revizní komisí zajistíme informovaný souhlas všech zahrnutých pacientů během předoperačních návštěv.

Anestezie a operační techniky budou provedeny podle protokolu našeho centra.(11)

Reperfuze:

Při uvolnění portální žíly zahájíme rychlou infuzi 500 ml 4% albuminu nebo balených červených krvinek (podle hladiny anhepatického hemoglobinu 5 minut před uvolněním) periferní žilní kanylou 14 Gauge u všech pacientů.

U hypotenze podáme norepinefrin a u rezistentní hypotenze jako záchranu adrenalin.

Technika ONSD:

Sonografické měření ONSD bylo provedeno stejným způsobem jako v předchozích studiích. Pacienti byli umístěni do polohy na zádech se zavřenýma očima a na zavřené horní víčko byla aplikována silná vrstva gelu. Lineární sonda 7,5 MHz byla umístěna na gel bez nadměrného tlaku a nastavena do správného úhlu pro zobrazení vstupu zrakového nervu do zeměkoule. Intenzita ultrazvuku byla upravena tak, aby zobrazovala optimální kontrast mezi retrobulbární echogenní tukovou tkání a vertikálním hypoechogenním pásem. Ultrazvukový paprsek byl zaměřen na retrobulbární oblast s použitím nejnižšího možného akustického výkonu, který mohl měřit ONSD. ONSD bylo naměřeno 3 mm za optickým diskem. Měření byla provedena v transverzální a sagitální rovině obou očí a konečná hodnota ONSD byla vypočtena zprůměrováním 4 naměřených hodnot. (8)

Imunosuprese:

Všichni pacienti dostanou intravenózně 0,5 g methylprednisolonu na začátku teplé ischemie. Po anastomóze a deklamaci jaterní tepny podáme 500 mg mykofenolát mofetilu nazogastrickou sondou a i.v. 20 mg basiliximabu.

Na JIP budou pacienti dostávat perorálně takrolimus počínaje den po operaci (s úpravou dávky s cílem sérové ​​hladiny 5-10 ng/ml), mykofenolát mofetil 500 mg dvakrát denně a basiliximab 20 mg iv 4 dny po operaci.