ONSD и нейротоксичность при трансплантации печени

Нейротоксичность в основном связана с такролимусом и циклоспорином и составляет 10-30% для CS и до 32% для такролимуса (2). Сиролимус, эверолимус и микофенолата мофетил не обладают нейротоксичностью ингибиторов кальциневрина (3-4).

Нейротоксичность в основном возникает в раннем послеоперационном периоде, увеличивая заболеваемость, смертность и пребывание в стационаре и реанимации. Нейротоксичность имеет вариабельные проявления и в основном поражает ЦНС. Обычно их делят на малые проявления, такие как тремор, головная боль, бессонница и парестезия или большая энцефалопатия, акинетический мутизм, судороги, нарушения речи, полинейропатия, миопатия, псевдобульбарный паралич и даже инсульт. (2) Основным патогенезом нейротоксичности ингибиторов кальцинурина, по-видимому, является экстравазация жидкости (вазогенный отек) из-за нарушения гематоэнцефалического барьера, а не разрушения клеток (цитотоксический отек) (5). Во время операции по пересадке печени происходят изменения внутричерепного давления и церебрального перфузионного давления, особенно при реперфузии, что может нарушать целостность гематоэнцефалического барьера. (6) Существует несколько инвазивных и неинвазивных методов мониторинга внутричерепного давления. Инвазивный метод остается золотым стандартом для мониторинга внутричерепного давления, но существуют разногласия по поводу его использования при трансплантации печени, поскольку он может осложняться кровотечением и инфекциями (7).

Также существует множество неинвазивных методов мониторинга ВЧД. Ультрасонографическое измерение диаметра оболочки зрительного нерва (ДОЗН) было введено недавно как полезный неинвазивный метод оценки ВЧД. ДОЗН продемонстрировало хорошую корреляцию с уровнем ВЧД во многих ранее опубликованных исследованиях. (8,9) Rajajee et al. обнаружили, что оптимальное пороговое значение ДОЗН для выявления острого повышения ВЧД > 20 мм рт. ст. превышает 4,8 мм. (10) Мы предполагаем, что абсолютное значение или изменения ДОЗН на разных этапах операции по трансплантации печени от живого донора могут предсказывать возникновение ранней нейротоксичности ингибитора кальцинурина (CNIN). Операция по трансплантации печени от живого донора может быть предиктором ранней нейротоксичности ингибиторов кальцинурина в первый месяц после трансплантации печени. Это проспективное обсервационное когортное исследование, которое будет проводиться среди всех взрослых пациентов обоего пола, перенесших операцию по трансплантации печени от живого донора в Центре желудочно-кишечной хирургии (GISC), университетской больнице Мансуры, Мансура, Египет, в течение периода, охватывающего более 100 последовательных случаев. . После одобрения Институциональным наблюдательным советом мы получим информированное согласие от всех включенных пациентов во время предоперационных посещений.

Методы анестезии и хирургии будут выполняться в соответствии с протоколом нашего центра. (11)

Реперфузия:

После снятия зажима воротной вены мы начнем быструю инфузию 500 мл 4% альбумина или эритроцитарной массы (в соответствии с уровнем беспеченочного гемоглобина за 5 минут до снятия зажима) через периферическую венозную канюлю 14 калибра у всех пациентов.

При гипотонии мы будем давать норэпинефрин, а при резистентной гипотензии в качестве спасения будем использовать адреналин.

Техника ДОЗН:

Сонографическое измерение ДОЗН проводилось так же, как и в предыдущих исследованиях. Пациентов укладывали в положение лежа на спине с закрытыми глазами, на закрытое верхнее веко наносили толстый слой геля. Линейный датчик с частотой 7,5 МГц помещали на гель без избыточного давления и устанавливали под правильным углом для отображения входа зрительного нерва в глазное яблоко. Интенсивность ультразвука регулировали для отображения оптимального контраста между ретробульбарной эхогенной жировой тканью и вертикальной гипоэхогенной полосой. Ультразвуковой луч был сфокусирован на ретробульбарной области с использованием минимально возможной акустической мощности, которая позволяла измерять ДОЗН. ДОЗН измеряли на 3 мм позади диска зрительного нерва. Измерения проводились в поперечной и сагиттальной плоскостях обоих глаз, а окончательное значение ДОЗН рассчитывалось путем усреднения 4 измеренных значений. (8)

Иммуносупрессия:

Все пациенты будут получать внутривенно 0,5 г метилпреднизолона в начале тепловой ишемии. После наложения анастомоза печеночной артерии и снятия зажима мы вводим 500 мг микофенолата мофетила через назогастральный зонд и в/в. Базиликсимаб 20 мг.

В отделении интенсивной терапии пациенты будут получать такролимус перорально, начиная со дня после операции (корректируя дозу до уровня в сыворотке крови 5–10 нг/мл), мофетил микофенолата по 500 мг два раза в день и базиликсимаб по 20 мг внутривенно через 4 дня после операции.