血液透析グラフトにおける狭窄の検出と血栓症の予測における最適なスクリーニングプログラム

十分に機能する血管アクセス（患者の血液が体外に出て、人工腎臓またはダイアライザーに運ばれて洗浄され、洗浄された血液を体に戻すシステム）は、適切な延命治療を提供するために不可欠です。維持血液透析中の末期腎不全患者に。

好ましい長期血管アクセスは動静脈瘻 (AVF) です。これは、動脈を表在静脈と外科的に接続して静脈系の血流 (Qa) を増加させることにより、患者の血管を使用して作成されます。拡張 (成熟) すると、2 本の針の挿入が可能になります。1 本は血液をダイアライザー (動脈針) に運び、もう 1 本は浄化された血液を体に戻すため (静脈針) を備えた透析機を使用します。針の脱落を監視するための「動脈」および「静脈」針のレベルでの血液ポンプおよび圧力センサー。

残念なことに、血液透析患者の血管疾患の有病率が高いため、患者の 20 ～ 60% で適切な AVF を作成することが困難になっています。

これらの人では、有効な代替手段は動静脈グラフトです。グラフト法では、皮膚の下に埋め込まれた合成の柔らかいチューブの短い部分で動脈を静脈に外科的に接続します。 透析治療中に針が移植片に挿入されます。

ただし、AV と比較すると、移植片は合併症のリスクが高くなります。 最も頻繁に発生し、恐れられている合併症は、血栓症 (つまり、移植片内の血栓の形成) です。

通常、血栓症は、根底にある狭窄の結果である (すなわち、血管および/または移植片壁の肥厚による、正常な隣接血管または移植片の管腔と比較して、血管または移植片管腔の 50% 以上の狭窄)。そして、アクセス血流（Qa）の減少および/またはグラフト内の圧力の増加の血行動態の結果。 重大な狭窄がない場合、血栓症が発生する頻度は低くなり、患者の動脈血圧の低下 (低血圧) によって引き起こされる可能性があります。

すべてのバスキュラー アクセス ガイドラインは、ある種の機能障害または血行力学的障害に関連する狭窄をタイムリーに特定するために、グラフトの定期的な非侵襲的スクリーニング プログラムを推奨しています。

非侵襲的スクリーニング方法には、臨床モニタリングが含まれます（つまり、 血液透析セッション中のアクセス機能障害の兆候に注意する) および監視。特別な機器を使用して、Qa および静的静脈アクセス内圧比 (VAPR) を測定することによって狭窄の血行動態の結果を評価するか、二重超音波による狭窄を視覚化します ( DU)。

グラフトでは、すべてのガイドラインが監視を選択しています。 しかし、彼らはまた、適切な比較研究が不足しているため、ある手法を別の手法よりも好むという証拠は不十分であると述べています.

実際、大部分の研究では、狭窄の検出と初期血栓症の予測 (1 ～ 3 か月以内) の能力を 1 つの監視方法で評価しており、2 ～ 3 の手法を比較した研究はほとんどありません (1)。

研究者の目的は、狭窄の検出および初期血栓症の予測において、現在利用可能なすべてのスクリーニング ツールの診断性能を同じグラフト集団で比較することでした (待機的狭窄修復の最良の基準を特定するため)。

この研究の主な目的は、診断精度を評価することにより、移植片の血栓症のリスクを軽減するための最適なスクリーニング プログラムを特定することでした (つまり、 感度、偽陽性率、陽性および陰性適中率、およびレシーバーオペレーター曲線下の面積) および急性低血圧の発生に関するすべての利用可能なスクリーニングツールを評価し、a) 狭窄の検出、b) における連続変数の最適なしきい値を特定します。初期血栓症の予測 (狭窄に関するグラフト評価後 4 か月以内)。

次のスクリーニング方法がテストされます。

1. モニタリング：透析中にグラフト機能障害の兆候が認められた場合（困難なカニューレ挿入、血栓の吸引、規定の透析ポンプ血流（Qb）を達成できない、過度の透析後出血）、または単一プールで0.3を超える低下が認められた場合、モニタリングは陽性と見なされました透析量が記録されました。
2. 動的圧力: 圧力は、15 G 針を使用して透析の最初の 5 分間で測定され、「動脈」(mmHg での動的動脈圧: dAP) および「静脈」針 (動的標準 Qb 250 ml/分での静脈圧 (mmHg: dVP)。 dAPは、Qbとの比率として表されました（dAP / Qb、mmHg / ml /分）。
3. 導出された静的アクセス内静脈圧比 (VAPR): mmHg/mmHg の文献に従って、dVP、Qb、ヘマトクリット、および全身の収縮期および拡張期血圧値によって、透析の最初の 5 分間で得られました。
4. アクセス血流 (Qa、ml/分) は、Transonic HD03 デバイスを使用した透析中の超音波希釈法 (QaU) によって、圧力が測定された同じ透析セッションで測定されました。各値は 3 回の測定の平均値です。
5. デュプレックス超音波（DU）は、Logiq 7 デバイス（General Electric、ミルウォーキー）を使用して、透析の直前または非透析日に実施されました。 狭窄の存在を評価するために、アクセス回路全体（栄養動脈、グラフトおよび流出静脈）のグレースケールおよびカラー画像を縦方向および横方向の平面で実施した。 各狭窄は、(1) 位置 (「流入狭窄」と定義することにより、栄養動脈、カニューレ挿入領域の上流の動脈吻合部または移植片内に位置する狭窄、およびカニューレ挿入領域の下流の移植片内に位置する狭窄を「流出狭窄」と定義することによって) 、静脈吻合部、または排出静脈で）; (2)電子キャリパーを使用して、狭窄部の最小管腔内直径と近くの正常な血管または移植片セグメントとの比によって決定される管腔減少率: 管腔減少が> 50%である場合、狭窄は有意(StD)と見なされ、 /または収縮期血流（PSV）の下流スペクトルドップラーピーク速度は> 400 cm /秒でした。 Qa の測定は、上腕の 3 分の 1 中部の上腕動脈の直線部分で行われます。 血流の直径は、b-flow color テクノロジーのおかげで、血管上で直接測定されました。 サンプリング ボリュームは、管腔の中心と縦方向の平面に配置されました。 通常、測定値は一連の 3 ～ 5 心周期にわたって得られました (時間平均平均速度、TAV を可能にするため)。 TAV は、デュプレックス スキャナー システムによるドップラー スペクトル波形からデバイスによって直接計算されました。 Qa (ml/分) は、デバイスによって動脈径と TAV の積として計算されます。 少なくとも 3 回の別々の測定値の平均値が報告されました。

その後、すべての移植片は、狭窄検出のゴールド スタンダードであるバイプラナー デジタル サブトラクション アンギオグラフィー (DSA) を受けました。 狭窄の存在を求めて、供給動脈から右心房までのアクセス全体を可視化した。 各狭窄は、DU について概説したように位置と程度に関して等級付けされ、内腔の減少が 50% を超える場合に有意 (StA) と見なされました。 DSA を実行する研究者を盲目にすることを確実にするために、他のスクリーニング戦略の結果を認識していませんでした。

この研究の二次的な目的は、以下を評価することでした。

1. 超音波希釈による Qa 測定 (QaU) と DU (QaD) の関係。
2. QaUおよびQaD測定のアッセイ内変動。
3. QaU、dAP/Qb、dVP、および VAPR 測定のアッセイ間変動。
4. DSA での重大な狭窄 (>50%) の存在の検出における 2 人の異なる放射線科医の一致。