Programme de dépistage optimal pour détecter la sténose et prédire la thrombose dans le greffon d'hémodialyse

Un accès vasculaire qui fonctionne bien (un système qui permet au sang du patient de quitter le corps, d'être amené au rein artificiel ou au dialyseur pour être nettoyé et de renvoyer le sang purifié dans le corps) est essentiel pour fournir un traitement de maintien de la vie adéquat chez les patients atteints d'insuffisance rénale terminale sous hémodialyse d'entretien.

L'accès vasculaire à long terme préféré est la fistule artério-veineuse (FAV), qui est créée à l'aide des vaisseaux du patient en connectant chirurgicalement une artère à une veine superficielle pour augmenter le flux sanguin (Qa) dans le système veineux, qui après quelques semaines va se dilater (maturation) permettant l'insertion de deux aiguilles, l'une pour amener le sang vers le dialyseur (aiguille artérielle), et l'autre pour renvoyer le sang nettoyé vers le corps (aiguille veineuse) à l'aide d'un appareil de dialyse, équipé d'un une pompe à sang et des capteurs de pression au niveau de l'aiguille "artérielle" et "veineuse" pour surveiller le délogement des aiguilles.

Malheureusement, la forte prévalence de maladies vasculaires chez les patients hémodialysés rend difficile la création d'une FAV adéquate chez 20 à 60 % des patients.

Chez ces personnes, une alternative valable est la greffe artério-veineuse : dans la méthode de greffe, une artère est reliée chirurgicalement à une veine avec un court morceau de tube souple synthétique qui est implanté sous la peau. Des aiguilles sont insérées dans le greffon pendant le traitement de dialyse.

Par rapport à un AV, cependant, la greffe présente un risque plus élevé de complications. La complication la plus fréquente et la plus redoutée est la thrombose (c'est-à-dire la formation d'un caillot sanguin à l'intérieur du greffon).

Habituellement, la thrombose est la conséquence d'une sténose sous-jacente (c'est-à-dire un rétrécissement supérieur à 50 % de la lumière du vaisseau ou du greffon par rapport à la lumière d'un vaisseau ou d'un greffon adjacent normal en raison de l'épaississement des vaisseaux et/ou de la paroi du greffon) et ses conséquences hémodynamiques de diminution du débit sanguin d'accès (Qa) et/ou d'augmentation de la pression à l'intérieur du greffon. Moins fréquemment, la thrombose survient en l'absence de sténose significative et peut être déclenchée par une baisse de la pression artérielle du patient (hypotension).

Toutes les directives d'accès vasculaire recommandent des programmes réguliers de dépistage non invasif des greffons pour l'identification rapide d'une sténose associée à un certain type de déficience fonctionnelle ou hémodynamique, car sa réparation peut prévenir la thrombose et prolonger la durée de vie utile de l'accès.

Les méthodes de dépistage non invasives comprennent la surveillance clinique (c.-à-d. constatant les signes de dysfonction d'accès lors de la séance d'hémodialyse) et la surveillance, qui utilise un équipement spécifique soit pour évaluer les conséquences hémodynamiques de la sténose en mesurant le Qa et le rapport de pression veineuse intra-accès statique (VAPR) soit pour visualiser la sténose par échographie duplex ( DU).

En greffe, toutes les directives ont opté pour la surveillance. Cependant, ils déclarent également qu'il n'y a pas suffisamment de preuves pour préférer une technique à une autre en raison du manque d'études comparatives adéquates.

En effet, la grande majorité des études ont évalué la capacité à détecter une sténose et à prédire un début de thrombose (délai de 1 à 3 mois) par une méthode de surveillance, et très peu ont comparé au mieux deux à trois techniques (1).

L'objectif des investigateurs était de comparer dans une même population de greffons les performances diagnostiques de tous les outils de dépistage actuellement disponibles pour détecter une sténose et prédire un début de thrombose (afin d'identifier les meilleurs critères de réparation élective d'une sténose).

L'objectif principal de l'étude était d'identifier un programme de dépistage optimal pour réduire le risque de thrombose du greffon en évaluant la précision du diagnostic (c. sensibilité, taux de faux positifs, valeur prédictive positive et négative et aire sous la courbe récepteur-opérateur) de tous les outils de dépistage disponibles et de la survenue d'une hypotension aiguë et identifier le ou les meilleurs seuils pour les variables continues dans a) la détection de la sténose, b) prédire une thrombose naissante (dans un délai de 4 mois suivant l'évaluation du greffon pour une sténose).

Les méthodes de dépistage suivantes seront testées :

1. Surveillance : la surveillance a été considérée comme positive lorsque des signes de dysfonctionnement du greffon ont été notés pendant la dialyse (canulation difficile, aspiration de caillots, incapacité à atteindre le débit sanguin prescrit de la pompe de dialyse (Qb), saignement post-dialyse excessif) ou une chute > 0,3 dans un seul pool la dose de dialyse était documentée ;
2. Pressions dynamiques : les pressions ont été mesurées dans les 5 premières minutes de dialyse, à l'aide d'aiguilles de 15 G et détectées par l'appareil de dialyse à l'aide des capteurs de pression reliés à l'aiguille « artérielle » (pression artérielle dynamique en mmHg : dAP) et « veineuse » (pression dynamique pression veineuse en mmHg : dVP) à un Qb standard de 250 ml/min. dAP a été exprimé comme le rapport avec Qb (dAP/Qb, en mmHg/ml/min) ;
3. Rapport de pression veineuse intra-accès statique dérivé (VAPR) : a été obtenu dans les 5 premières minutes de dialyse par les valeurs de dVP, Qb, d'hématocrite et de pression artérielle systolique et diastolique systémique, selon la littérature en mmHg/mmHg ;
4. Le débit sanguin d'accès (Qa, en ml/min) a été mesuré par la méthode de dilution par ultrasons pendant la dialyse (QaU) à l'aide de l'appareil Transonic HD03, au cours de la même séance de dialyse au cours de laquelle les pressions ont été mesurées : chaque valeur est la moyenne d'une mesure en triple ;
5. L'échographie duplex (DU) a été réalisée juste avant la dialyse ou dans une journée sans dialyse, à l'aide de l'appareil Logiq 7 (General Electric, Milwaukee). Une imagerie en niveaux de gris et en couleur de l'ensemble du circuit d'accès (artère nourricière, greffe et veines drainantes) a été réalisée dans le plan longitudinal et transversal pour évaluer la présence d'une sténose. Chaque sténose a été classée en fonction de : (1) l'emplacement (en définissant la « sténose d'entrée » toute sténose située au niveau de l'artère nourricière, de l'anastomose artérielle ou de l'intragreffe en amont de la zone de canulation, et la « sténose de sortie » toute sténose située à l'intérieur de la greffe en aval de la zone de canulation , au niveau de l'anastomose veineuse, ou au niveau des veines drainantes) ; et (2) pourcentage de réduction de la lumière, déterminé par le rapport entre le diamètre intraluminal minimal au niveau de la sténose et le vaisseau normal voisin ou le segment de greffe à l'aide d'un pied à coulisse électronique : une sténose était considérée comme significative (StD) lorsque la réduction de la lumière était > 50 % et /ou la vitesse maximale du pic Doppler spectral en aval du flux sanguin systolique (PSV) était > 400 cm/sec. La mesure de Qa est effectuée dans une partie droite de l'artère brachiale au milieu du tiers supérieur du bras. Le diamètre du flux sanguin a été mesuré directement sur le vaisseau grâce à la technologie b-flow color. Le volume d'échantillonnage a été placé au centre de la lumière et dans le plan longitudinal. En règle générale, les mesures ont été obtenues sur une séquence de 3 à 5 cycles cardiaques (pour tenir compte des vitesses moyennes moyennes dans le temps, TAV). Le TAV a été calculé directement par l'appareil à partir d'une forme d'onde spectrale Doppler par le système de scanner duplex. Le Qa (en ml/min) est calculé par l'appareil comme le produit du diamètre de l'artère et du TAV. La valeur moyenne d'au moins 3 mesures distinctes a été rapportée.

Par la suite, tous les greffons ont subi l'angiographie par soustraction numérique biplanaire (DSA), notre référence en matière de détection de sténose. L'accès a été visualisé dans son intégralité depuis l'artère nourricière jusqu'à l'oreillette droite à la recherche de la présence d'une sténose. Chaque sténose a été classée en fonction de sa localisation et de son degré comme indiqué pour l'UD et a été considérée comme significative (StA) lorsque la réduction de la lumière était > 50 %. Pour assurer la mise en aveugle, l'investigateur effectuant la DSA n'était pas au courant des résultats des autres stratégies de dépistage.

Les objectifs secondaires de l'étude étaient d'évaluer :

1. la relation entre la mesure de Qa par dilution ultrasonore (QaU) et DU (QaD) ;
2. la variabilité intra-essai des mesures QaU et QaD ;
3. La variabilité inter-essai des mesures de QaU, dAP/Qb, dVP et VAPR ;
4. la concordance de 2 radiologues différents dans la détection de la présence d'une sténose significative (> 50 %) au DSA.