Optimalt screeningprogram til påvisning af stenose og forudsigelse af trombose i hæmodialysegraft

En velfungerende vaskulær adgang (et system, der gør det muligt for patientens blod at forlade kroppen, bringes til den kunstige nyre eller dialysator for at blive renset og returnere det rensede blod til kroppen) er afgørende for at give tilstrækkelig livsopretholdende behandling hos patienter med nyresygdom i slutstadiet i vedligeholdelseshæmodialyse.

Den foretrukne langsigtede vaskulære adgang er den arteriovenøse fistel (AVF), som skabes ved hjælp af patientens kar ved kirurgisk at forbinde en arterie med en overfladisk vene for at øge blodgennemstrømningen (Qa) i venesystemet, som efter få uger vil udvide sig (modning), hvilket tillader indføring af to nåle, den ene til at føre blodet til dialysatoren (arteriel nål), og den anden til at returnere det rensede blod til kroppen (venenålen) ved hjælp af en dialysemaskine, udstyret med en blodpumpe og tryksensorer på niveau med den "arterielle" og "venøse" nål for at overvåge for, at nåle løsner sig.

Desværre gør den høje forekomst af vaskulær sygdom hos hæmodialysepatienterne vanskeligt at skabe en tilstrækkelig AVF hos så mange som 20 til 60 % af patienterne.

Hos disse personer er et gyldigt alternativ det arteriovenøse transplantat: ved transplantatmetoden forbindes en arterie kirurgisk til en vene med et kort stykke syntetisk blødt rør, som implanteres under huden. Der sættes nåle i transplantatet under dialysebehandlingen.

Sammenlignet med en AV har transplantat dog større risiko for komplikationer. Den hyppigste og mest frygtede komplikation er trombose (dvs. dannelsen af ​​blodprop inde i transplantatet).

Normalt er trombose konsekvensen af ​​en underliggende stenose (dvs. en mere end 50 % forsnævring af kar- eller transplantatlumen sammenlignet med lumen i et normalt tilstødende kar eller graft på grund af fortykkelsen af ​​karrene og/eller graftvæggen) og dets hæmodynamiske konsekvenser af formindskelse af adgangsblodgennemstrømningen (Qa) og/eller øget tryk i transplantatet. Mindre hyppigt forekommer trombose i fravær af signifikant stenose og kan udløses af et fald i patientens arterielle blodtryk (hypotension).

Alle retningslinjer for vaskulær adgang anbefaler regelmæssige ikke-invasive screeningsprogrammer for transplantater til rettidig identifikation af en stenose forbundet med en form for funktionel eller hæmodynamisk svækkelse, fordi reparationen heraf kan forhindre trombose og forlænge adgangens levetid.

Ikke-invasive screeningsmetoder omfatter klinisk overvågning (dvs. noterer tegn på adgangsdysfunktion under hæmodialysesessionen) og overvågning, som bruger særligt udstyr til enten at vurdere de hæmodynamiske konsekvenser af stenose ved at måle Qa og statisk venøs intra-adgangstrykforhold (VAPR) eller til at visualisere stenosen ved hjælp af duplex ultralyd ( DU).

I graft har alle retningslinjer valgt overvågning. Men de anfører også, at der ikke er tilstrækkelig evidens til at foretrække en teknik frem for en anden på grund af manglen på tilstrækkelige sammenlignende undersøgelser.

Faktisk har det store flertal af undersøgelserne evalueret evnen til at påvise stenose og forudsige begyndende trombose (inden for 1 til 3 måneder) ved en overvågningsmetode, og meget få har sammenlignet to-til-tre teknikker i bedste fald (1).

Formålet med efterforskerne var at sammenligne den diagnostiske ydeevne i den samme graftpopulation af alle de aktuelt tilgængelige screeningsværktøjer til at påvise stenose og forudsige begyndende trombose (for at identificere de bedste kriterier for elektiv stenosereparation).

Det primære formål med undersøgelsen var at identificere et optimalt screeningsprogram for at reducere risikoen for trombose i transplantatet ved at vurdere den diagnostiske nøjagtighed (dvs. følsomhed, falsk positiv rate, positiv og negativ prædiktiv værdi og areal under modtagerens operatørkurve) af alle de tilgængelige screeningsværktøjer og forekomsten af ​​akut hypotension og identificer den/de bedste tærskelværdier for kontinuerte variabler i a) påvisning af stenose, b) forudsigelse af begyndende trombose (inden for en 4-måneders periode efter graftvurdering for stenose).

Følgende screeningsmetoder vil blive testet:

1. Monitorering: Monitorering blev anset for positiv, når der blev observeret tegn på graftdysfunktion under dialyse (vanskelig kanylering, aspiration af blodpropper, manglende evne til at opnå den foreskrevne dialysepumpeblodgennemstrømning (Qb), overdreven blødning efter dialyse) eller et >0,3 fald i en enkelt pulje dialysedosis blev dokumenteret;
2. Dynamiske tryk: tryk blev målt i de første 5 minutter af dialyse ved hjælp af 15 G nåle og detekteret af dialysemaskinen ved hjælp af tryksensorerne forbundet med "arteriel" (dynamisk arterielt tryk i mmHg: dAP) og "venøs" nål (dynamisk) venetryk i mmHg: dVP) ved en standard Qb 250 ml/min. dAP blev udtrykt som forholdet med Qb (dAP/Qb, i mmHg/ml/min);
3. Afledt statisk intra-access venøst ​​trykforhold (VAPR): blev opnået i de første 5 minutter af dialyse af dVP, Qb, hæmatokrit og systemisk systolisk og diastolisk blodtryksværdier ifølge litteratur i mmHg/mmHg;
4. Adgangsblodflow (Qa, i ml/min) blev målt ved hjælp af ultralydsfortyndingsmetoden under dialyse (QaU) ved brug af Transonic HD03-enheden i den samme dialysesession, hvor trykket blev målt: hver værdi er middelværdien af ​​tredobbelt måling;
5. Duplex ultralyd (DU) blev udført lige før dialyse eller på en ikke-dialysedag ved hjælp af Logiq 7-enheden (General Electric, Milwaukee). Gråtone- og farvebilleddannelse af hele adgangskredsløbet (næringsarterie, graft og drænende vener) blev udført i det langsgående og tværgående plan for at vurdere tilstedeværelsen af ​​stenose. Hver stenose blev klassificeret med hensyn til: (1) placering (ved at definere "inflow stenose" enhver stenose lokaliseret ved fødearterien, den arterielle anastomose eller intragraft opstrøms kanyleområdet og "outflow stenose" enhver stenose lokaliseret intragraft nedstrøms kanyleområdet , ved den venøse anastomose eller ved de drænende vener); og (2) procent lumen reduktion, bestemt af forholdet mellem den minimale intraluminale diameter ved stenosen og det nærliggende normale kar eller transplantatsegment ved hjælp af en elektronisk skydelære: en stenose blev betragtet som signifikant (StD), når lumen reduktionen var > 50 % og /eller nedstrøms spektral doppler-spidshastighed for systolisk blodgennemstrømning (PSV) var > 400 cm/sek. Måling af Qa foretages i en lige del af brachialisarterien i midten af ​​tredjedelen af ​​overarmen. Diameteren af ​​blodgennemstrømningen blev målt direkte på karret takket være b-flow farveteknologi. Prøveudtagningsvolumen blev placeret i midten af ​​lumen og i det langsgående plan. Typisk blev målinger opnået over en sekvens på 3 til 5 hjertecyklusser (for at tillade tidsgennemsnitlige middelhastigheder, TAV). TAV blev beregnet direkte af enheden ud fra en doppler spektral bølgeform af dupleksscannersystemet. Qa (i ml/min) beregnes af enheden som produktet af arteriediameteren og TAV. Middelværdien af ​​mindst 3 separate målinger blev rapporteret.

Efterfølgende gennemgik alle transplantater den biplanære Digital Subtraction Angiography (DSA), vores guldstandard for stenosedetektion. Adgangen blev visualiseret i sin helhed fra fødepulsåren til højre atrium, hvor man søgte tilstedeværelsen af ​​stenose. Hver stenose blev klassificeret med hensyn til placering og grad som skitseret for DU og blev betragtet som signifikant (StA), når lumenreduktionen var > 50 %. For at sikre blinding var investigator, der udførte DSA, uvidende om resultaterne af de andre screeningsstrategier.

Sekundære formål med undersøgelsen var at vurdere:

1. forholdet mellem Qa-måling ved ultralydsfortynding (QaU) og DU (QaD);
2. intra-assay variabiliteten af ​​QaU og QaD målinger;
3. Inter-assay variabiliteten af ​​QaU, dAP/Qb, dVP og VAPR målinger;
4. overensstemmelsen mellem 2 forskellige radiologer i at påvise tilstedeværelse af signifikant stenose (>50%) ved DSA.