Programma di screening ottimale per il rilevamento della stenosi e la previsione della trombosi nell'innesto per emodialisi

Un accesso vascolare ben funzionante (un sistema che consente al sangue del paziente di lasciare il corpo, essere portato al rene artificiale o al dializzatore per essere pulito e restituire il sangue purificato al corpo) è essenziale per fornire un adeguato trattamento di sostegno vitale nei pazienti con malattia renale allo stadio terminale in emodialisi di mantenimento.

L'accesso vascolare preferito a lungo termine è la fistola arterovenosa (AVF), che viene creata utilizzando i vasi del paziente collegando chirurgicamente un'arteria con una vena superficiale per aumentare il flusso sanguigno (Qa) nel sistema venoso, che dopo poche settimane si dilaterà (maturazione) permettendo l'inserimento di due aghi, uno per portare il sangue al dializzatore (ago arterioso), e l'altro per restituire il sangue depurato al corpo (ago venoso) con l'ausilio di una macchina per dialisi, dotata di una pompa del sangue e sensori di pressione a livello dell'ago "arterioso" e "venoso" per monitorare la dislocazione degli aghi.

Sfortunatamente, l'elevata prevalenza di malattie vascolari dei pazienti in emodialisi rende difficile creare un'adeguata FAV in ben il 20-60% dei pazienti.

In queste persone una valida alternativa è l'innesto arterovenoso: nel metodo dell'innesto un'arteria viene collegata chirurgicamente ad una vena con un breve pezzo di tubo morbido sintetico che viene impiantato sotto la pelle. Gli aghi vengono inseriti nell'innesto durante il trattamento di dialisi.

Rispetto a un VA, tuttavia, l'innesto è a maggior rischio di complicanze. La complicanza più frequente e temuta è la trombosi (cioè la formazione di coaguli di sangue all'interno dell'innesto).

Di solito, la trombosi è la conseguenza di una stenosi sottostante (cioè un restringimento superiore al 50% del lume del vaso o dell'innesto rispetto al lume di un normale vaso o innesto adiacente dovuto all'ispessimento dei vasi e/o della parete dell'innesto) e le sue conseguenze emodinamiche della diminuzione del flusso sanguigno di accesso (Qa) e/o dell'aumento della pressione all'interno dell'innesto. Meno frequentemente la trombosi si verifica in assenza di stenosi significativa e può essere scatenata da un calo della pressione arteriosa del paziente (ipotensione).

Tutte le linee guida per l'accesso vascolare raccomandano regolari programmi di screening non invasivi degli innesti per l'identificazione tempestiva di una stenosi associata a qualche tipo di compromissione funzionale o emodinamica, poiché la sua riparazione può prevenire la trombosi e allungare la vita utile dell'accesso.

I metodi di screening non invasivi includono il monitoraggio clinico (ad es. rilevando segni di disfunzione dell'accesso durante la seduta di emodialisi) e la sorveglianza, che utilizza attrezzature speciali o per valutare le conseguenze emodinamiche della stenosi misurando il Qa e il rapporto di pressione venosa intra-accesso statica (VAPR) o per visualizzare la stenosi mediante ecografia duplex ( DU).

In innesto, tutte le linee guida hanno optato per la sorveglianza. Tuttavia, affermano anche che non ci sono prove sufficienti per preferire una tecnica a un'altra a causa della mancanza di studi comparativi adeguati.

In effetti, la grande maggioranza degli studi ha valutato la capacità di rilevare la stenosi e prevedere la trombosi incipiente (entro 1-3 mesi) con un metodo di sorveglianza, e pochissimi hanno confrontato al massimo due o tre tecniche (1).

Lo scopo dei ricercatori era confrontare nella stessa popolazione di innesti le prestazioni diagnostiche di tutti gli strumenti di screening attualmente disponibili nel rilevare la stenosi e prevedere la trombosi incipiente (per identificare i migliori criteri per la riparazione elettiva della stenosi).

Lo scopo principale dello studio era identificare un programma di screening ottimale per ridurre il rischio di trombosi nell'innesto valutando l'accuratezza diagnostica (es. sensibilità, tasso di falsi positivi, valore predittivo positivo e negativo e area sotto la curva dell'operatore ricevente) di tutti gli strumenti di screening disponibili e l'occorrenza di ipotensione acuta e identificare la/e migliore/e soglia/e per le variabili continue in a) rilevazione della stenosi, b) predire la trombosi incipiente (entro un periodo di 4 mesi dopo la valutazione dell'innesto per la stenosi).

Saranno testati i seguenti metodi di screening:

1. Monitoraggio: il monitoraggio è stato considerato positivo quando sono stati osservati segni di disfunzione del trapianto durante la dialisi (cannulamento difficile, aspirazione di coaguli, incapacità di raggiungere il flusso sanguigno prescritto dalla pompa per dialisi (Qb), eccessivo sanguinamento post-dialisi) o un calo >0,3 nel pool singolo è stata documentata la dose di dialisi;
2. Pressioni dinamiche: le pressioni sono state misurate nei primi 5 minuti di dialisi, utilizzando aghi da 15 G e rilevate dalla macchina di dialisi utilizzando i sensori di pressione collegati all'ago "arterioso" (pressione arteriosa dinamica in mmHg: dAP) e "venoso" (pressione pressione venosa in mmHg: dVP) ad uno standard Qb 250 ml/min. dAP è stato espresso come rapporto con Qb (dAP/Qb, in mmHg/ml/min);
3. Rapporto di pressione venosa intra-accesso statico derivato (VAPR): è stato ottenuto nei primi 5 minuti di dialisi dai valori di dVP, Qb, ematocrito e pressione arteriosa sistolica e diastolica sistemica, secondo la letteratura in mmHg/mmHg;
4. Il flusso sanguigno in accesso (Qa, in ml/min) è stato misurato con il metodo della diluizione ad ultrasuoni durante la dialisi (QaU) utilizzando il dispositivo Transonic HD03, nella stessa sessione di dialisi in cui sono state misurate le pressioni: ogni valore è la media della misurazione triplicata;
5. Duplex Ultrasound (DU) è stato eseguito appena prima della dialisi o in un giorno di non dialisi, utilizzando il dispositivo Logiq 7 (General Electric, Milwaukee). L'imaging in scala di grigi ea colori dell'intero circuito di accesso (arteria di alimentazione, innesto e vene drenanti) è stato eseguito nel piano longitudinale e trasversale per valutare la presenza di stenosi. Ciascuna stenosi è stata classificata in relazione a: (1) posizione (definendo "stenosi di afflusso" qualsiasi stenosi situata nell'arteria di alimentazione, anastomosi arteriosa o intrainnesto a monte dell'area di incannulazione e "stenosi di deflusso" qualsiasi stenosi situata nell'intrainnesto a valle dell'area di incannulazione , all'anastomosi venosa, o alle vene drenanti); e (2) percentuale di riduzione del lume, determinata dal rapporto tra il diametro intraluminale minimo in corrispondenza della stenosi e il vicino vaso normale o segmento di innesto utilizzando un calibro elettronico: una stenosi è stata considerata significativa (StD) quando la riduzione del lume era > 50% e /o la velocità di picco del doppler spettrale a valle del flusso sanguigno sistolico (PSV) era > 400 cm/sec. La misurazione del Qa viene effettuata in una porzione diritta dell'arteria brachiale a metà del terzo della parte superiore del braccio. Il diametro del flusso sanguigno è stato misurato direttamente sul vaso grazie alla tecnologia del colore b-flow. Il volume di campionamento è stato posizionato al centro del lume e nel piano longitudinale. Tipicamente, le misurazioni sono state ottenute su una sequenza da 3 a 5 cicli cardiaci (per consentire velocità medie mediate nel tempo, TAV). TAV è stato calcolato direttamente dal dispositivo da una forma d'onda spettrale doppler dal sistema di scansione duplex. Il Qa (in ml/min) viene calcolato dal dispositivo come prodotto del diametro dell'arteria e del TAV. È stato riportato il valore medio di almeno 3 misurazioni separate.

Successivamente tutti gli innesti sono stati sottoposti all'angiografia a sottrazione digitale biplanare (DSA), il nostro gold standard per il rilevamento della stenosi. L'accesso è stato visualizzato nella sua interezza dall'arteria di alimentazione all'atrio destro ricercando la presenza di stenosi. Ogni stenosi è stata classificata in relazione alla sede e al grado come delineato per il DU ed è stata considerata significativa (StA) quando la riduzione del lume era > 50%. Per garantire l'accecamento, l'investigatore che esegue la DSA non era a conoscenza dei risultati delle altre strategie di screening.

Obiettivi secondari dello studio erano valutare:

1. la relazione tra la misura di Qa mediante diluizione ad ultrasuoni (QaU) e DU (QaD);
2. la variabilità intra-dosaggio delle misurazioni QaU e QaD;
3. La variabilità inter-test delle misurazioni di QaU, dAP/Qb, dVP e VAPR;
4. la concordanza di 2 diversi radiologi nel rilevare la presenza di stenosi significative (>50%) al DSA.