Optimaal screeningsprogramma voor het opsporen van stenose en het voorspellen van trombose bij hemodialysetransplantaten

Een goed functionerende vasculaire toegang (een systeem waardoor het bloed van de patiënt het lichaam kan verlaten, naar de kunstnier of dialysator kan worden gebracht om gereinigd te worden en het gereinigde bloed terug kan voeren naar het lichaam) is essentieel voor een adequate levensondersteunende behandeling bij patiënten met nierziekte in het eindstadium die hemodialyse ondergaan.

De geprefereerde vasculaire toegang op lange termijn is de arterioveneuze fistel (AVF), die wordt gecreëerd met behulp van de vaten van de patiënt door een slagader chirurgisch te verbinden met een oppervlakkige ader om de bloedstroom (Qa) in het veneuze systeem te verhogen, die na enkele weken zal uitzetten (rijping) waardoor twee naalden kunnen worden ingebracht, één om het bloed naar de dialysator (arteriële naald) te brengen en de andere om het gereinigde bloed terug te voeren naar het lichaam (veneuze naald) met behulp van een dialysemachine, uitgerust met een bloedpomp en druksensoren ter hoogte van de "arteriële" en "veneuze" naald om te controleren op losraken van naalden.

Helaas maakt de hoge prevalentie van vasculaire aandoeningen bij hemodialysepatiënten het moeilijk om een ​​adequate AVF te creëren bij maar liefst 20 tot 60% van de patiënten.

Bij deze personen is een geldig alternatief het arterioveneuze transplantaat: bij de transplantaatmethode wordt een slagader chirurgisch verbonden met een ader met een kort stukje synthetische zachte buis die onder de huid wordt geïmplanteerd. Tijdens de dialysebehandeling worden naalden in het transplantaat gestoken.

In vergelijking met een AV loopt een transplantaat echter een groter risico op complicaties. De meest voorkomende en gevreesde complicatie is trombose (d.w.z. de vorming van een bloedstolsel in het transplantaat).

Gewoonlijk is trombose het gevolg van een onderliggende stenose (d.w.z. een vernauwing van meer dan 50% van het vat- of transplantaatlumen in vergelijking met het lumen van een normaal aangrenzend vat of transplantaat als gevolg van de verdikking van de vaten en/of de transplantaatwand). en de hemodynamische gevolgen van het verminderen van de toegangsbloedstroom (Qa) en/of het verhogen van de druk binnen het transplantaat. Trombose komt minder vaak voor bij afwezigheid van significante stenose en kan worden uitgelokt door een daling van de arteriële bloeddruk van de patiënt (hypotensie).

Alle richtlijnen voor vasculaire toegang bevelen regelmatige niet-invasieve screeningprogramma's van transplantaten aan voor tijdige identificatie van een stenose geassocieerd met een of andere vorm van functionele of hemodynamische stoornis, omdat herstel ervan trombose kan voorkomen en de levensduur van de toegang kan verlengen.

Niet-invasieve screeningsmethoden omvatten klinische monitoring (d.w.z. het opmerken van tekenen van toegangsdisfunctie tijdens de hemodialysesessie) en surveillance, waarbij speciale apparatuur wordt gebruikt om de hemodynamische gevolgen van stenose te beoordelen door Qa en statische veneuze intra-toegangsdrukverhouding (VAPR) te meten of om de stenose te visualiseren door middel van duplex-echografie ( DU).

Bij graft hebben alle richtlijnen gekozen voor surveillance. Ze stellen echter ook dat er onvoldoende bewijs is om de ene techniek boven de andere te verkiezen vanwege het ontbreken van adequate vergelijkende studies.

De overgrote meerderheid van de onderzoeken heeft inderdaad het vermogen geëvalueerd om stenose op te sporen en beginnende trombose te voorspellen (binnen 1 tot 3 maanden) met één surveillancemethode, en zeer weinigen hebben hoogstens twee tot drie technieken vergeleken (1).

Het doel van de onderzoekers was om in dezelfde transplantaatpopulatie de diagnostische prestaties te vergelijken van alle momenteel beschikbare screeningtools bij het detecteren van stenose en het voorspellen van beginnende trombose (om de beste criteria voor electief stenoseherstel te identificeren).

Het primaire doel van de studie was het identificeren van een optimaal screeningsprogramma om het risico op trombose in transplantaat te verminderen door de diagnostische accuratesse te beoordelen (d.w.z. gevoeligheid, vals-positief percentage, positief en negatief voorspellende waarde, en gebied onder de ontvanger-operatorcurve) van alle beschikbare screeningtools en het optreden van acute hypotensie en identificeer de beste drempel(s) voor continue variabelen in a) het detecteren van stenose, b) voorspellen van beginnende trombose (binnen een periode van 4 maanden na transplantaatbeoordeling voor stenose).

De volgende screeningsmethoden worden getest:

1. Monitoring: monitoring werd als positief beschouwd wanneer tijdens de dialyse tekenen van disfunctie van het transplantaat werden waargenomen (moeilijke canulatie, aspiratie van stolsels, onvermogen om de voorgeschreven dialysepompdoorbloeding (Qb) te bereiken, overmatige bloeding na de dialyse) of een druppel >0,3 in een enkele pool dialysedosis werd gedocumenteerd;
2. Dynamische druk: de druk werd gemeten in de eerste 5 minuten van de dialyse, met behulp van 15 G-naalden en gedetecteerd door het dialyseapparaat met behulp van de druksensoren die verbonden waren met de "arteriële" (dynamische arteriële druk in mmHg: dAP) en "veneuze" naald (dynamische veneuze druk in mmHg: dVP) bij een standaard Qb 250 ml/min. dAP werd uitgedrukt als de verhouding met Qb (dAP/Qb, in mmHg/ml/min);
3. Afgeleide statische intra-toegang veneuze drukverhouding (VAPR): werd verkregen in de eerste 5 minuten van dialyse door de dVP, Qb, hematocriet en systemische systolische en diastolische bloeddrukwaarden, volgens literatuur in mmHg/mmHg;
4. Toegangsbloedstroom (Qa, in ml/min) werd gemeten met de ultrasone verdunningsmethode tijdens dialyse (QaU) met behulp van het Transonic HD03-apparaat, in dezelfde dialysesessie waarin de drukken werden gemeten: elke waarde is het gemiddelde van drievoudige meting;
5. Duplex Ultrasound (DU) werd uitgevoerd vlak voor dialyse of op een dag zonder dialyse, met behulp van het Logiq 7-apparaat (General Electric, Milwaukee). Beeldvorming in grijstinten en kleur van het hele toegangscircuit (voedingsslagader, transplantaat en afvoeraders) werd uitgevoerd in het longitudinale en transversale vlak om de aanwezigheid van stenose te beoordelen. Elke stenose werd beoordeeld met betrekking tot: (1) locatie (door "instroomstenose" te definiëren, elke stenose die zich bevindt bij de voedende slagader, de arteriële anastomose of intratransplantaat stroomopwaarts van het canulatiegebied, en "uitstroomstenose" elke stenose die zich intratransplantaat stroomafwaarts van het canulatiegebied bevindt , bij de veneuze anastomose of bij de drainerende aderen); en (2) procentuele lumenreductie, bepaald door de verhouding van de minimale intraluminale diameter bij de stenose tot het nabijgelegen normale bloedvat of transplantaatsegment met behulp van een elektronische schuifmaat: een stenose werd als significant (StD) beschouwd wanneer de lumenreductie > 50% was en /of de stroomafwaartse spectrale doppler-pieksnelheid van de systolische bloedstroom (PSV) was > 400 cm/sec. Meting van Qa wordt gedaan in een recht gedeelte van de arteria brachialis in het middelste derde deel van de bovenarm. De diameter van de bloedstroom werd direct op het bloedvat gemeten dankzij de b-flow kleurtechnologie. Het bemonsteringsvolume werd in het midden van het lumen en in het longitudinale vlak geplaatst. Gewoonlijk werden metingen verkregen over een reeks van 3 tot 5 hartcycli (om rekening te houden met tijdgemiddelde gemiddelde snelheden, TAV). TAV werd rechtstreeks door het apparaat berekend uit een doppler spectrale golfvorm door het duplex scannersysteem. De Qa (in ml/min) wordt door het apparaat berekend als het product van de slagaderdiameter en de TAV. De gemiddelde waarde van ten minste 3 afzonderlijke metingen werd gerapporteerd.

Vervolgens ondergingen alle transplantaten de biplanaire Digital Subtraction Angiography (DSA), onze gouden standaard voor stenosedetectie. De toegang werd in zijn geheel gevisualiseerd vanaf de voedende slagader naar het rechter atrium op zoek naar de aanwezigheid van stenose. Elke stenose werd beoordeeld met betrekking tot locatie en mate zoals aangegeven voor DU en werd als significant (StA) beschouwd wanneer de lumenreductie > 50% was. Om verblinding te garanderen, was de onderzoeker die DSA uitvoerde niet op de hoogte van de resultaten van de andere screeningsstrategieën.

Secundaire doelstellingen van de studie waren het beoordelen van:

1. de relatie tussen Qa-meting door middel van ultrasone verdunning (QaU) en DU (QaD);
2. de variabiliteit binnen de test van QaU- en QaD-metingen;
3. De inter-assay-variabiliteit van QaU-, dAP/Qb-, dVP- en VAPR-metingen;
4. de concordantie van 2 verschillende radiologen bij het detecteren van de aanwezigheid van significante stenose (> 50%) bij DSA.