Optimaalinen seulontaohjelma ahtauman havaitsemiseksi ja tromboosin ennustamiseksi hemodialyysisiirreessä

Hyvin toimiva vaskulaarinen pääsy (järjestelmä, jonka avulla potilaan veri pääsee poistumaan kehosta, tuodaan tekomunuaiseen tai dialysaattoriin puhdistettaviksi ja palauttaa puhdistetun veren kehoon) on välttämätön riittävän elämää ylläpitävän hoidon kannalta. potilailla, joilla on loppuvaiheen munuaissairaus ja jotka saavat ylläpitohemodialyysiä.

Suositeltu pitkäaikainen verisuonipääsy on arteriovenoosinen fistula (AVF), joka luodaan potilaan verisuonia käyttämällä yhdistämällä kirurgisesti valtimo pintalaskimoon verenkierron (Qa) lisäämiseksi laskimojärjestelmässä, joka muutaman viikon kuluttua laajenee (kypsyytyminen) mahdollistaen kahden neulan työntämisen, joista toinen kuljettaa veren dialysaattoriin (valtimoneula) ja toinen palauttaa puhdistetun veren kehoon (laskimoneula) dialyysilaitteen avulla, joka on varustettu veripumppu ja paineanturit "valtimoiden" ja "laskimoiden" neulan tasolla neulojen irtoamisen tarkkailemiseksi.

Valitettavasti hemodialyysipotilaiden verisuonitautien korkea esiintyvyys vaikeuttaa riittävän AVF:n luomista jopa 20-60 %:lla potilaista.

Näillä henkilöillä pätevä vaihtoehto on valtimo-laskimosiirre: siirtomenetelmässä valtimo liitetään kirurgisesti laskimoon lyhyellä synteettisen pehmeän putken palalla, joka istutetaan ihon alle. Neulat työnnetään siirteeseen dialyysihoidon aikana.

Verrattuna AV: hen, siirteellä on kuitenkin suurempi komplikaatioiden riski. Yleisin ja pelätyin komplikaatio on tromboosi (eli veritulpan muodostuminen siirteen sisällä).

Yleensä tromboosi on seurausta taustalla olevasta ahtaumasta (eli suonen tai siirteen ontelon yli 50 % kaventumisesta verrattuna normaalin viereisen suonen tai siirteen onteloon verisuonten ja/tai siirteen seinämän paksuuntumisen vuoksi) ja sen hemodynaamiset seuraukset pääsyveren virtauksen (Qa) vähenemisestä ja/tai paineen noususta siirteen sisällä. Harvemmin tromboosia esiintyy, kun merkittävää ahtaumaa ei ole, ja sen voi laukaista potilaan valtimoverenpaineen lasku (hypotensio).

Kaikissa verisuonten pääsyä koskevissa ohjeissa suositellaan säännöllisiä ei-invasiivisia siirteiden seulontaohjelmia tietyntyyppiseen toiminnalliseen tai hemodynaamiseen vajaatoimintaan liittyvän ahtauman tunnistamiseksi oikea-aikaisesti, koska sen korjaaminen voi estää tromboosin ja pidentää pääsyn käyttöikää.

Ei-invasiivisiin seulontamenetelmiin kuuluu kliininen seuranta (esim. pääsyhäiriöiden merkkien havaitseminen hemodialyysiistunnon aikana) ja seuranta, jossa käytetään erikoislaitteita joko ahtauman hemodynaamisten seurausten arvioimiseen mittaamalla Qa ja staattisen laskimon sisäänpääsypainesuhteen (VAPR) tai ahtauman visualisoimiseksi duplex-ultraäänellä ( DU).

Siirressä kaikki ohjeet ovat valinneet valvonnan. He kuitenkin toteavat myös, että ei ole riittävästi näyttöä yhden tekniikan suosimisesta toiseen, koska riittäviä vertailututkimuksia ei ole tehty.

Suurin osa tutkimuksista onkin arvioinut kykyä havaita ahtauma ja ennustaa alkava tromboosi (1–3 kuukauden sisällä) yhdellä seurantamenetelmällä, ja vain harvat ovat vertailleet parhaassa tapauksessa kahdesta kolmeen tekniikkaa (1).

Tutkijoiden tarkoituksena oli verrata samassa siirrepopulaatiossa kaikkien tällä hetkellä saatavilla olevien seulontatyökalujen diagnostista suorituskykyä ahtauman havaitsemisessa ja alkavan tromboosin ennustamisessa (parhaiden kriteerien tunnistamiseksi elektiiviselle ahtaumakorjaukselle).

Tutkimuksen ensisijaisena tavoitteena oli tunnistaa optimaalinen seulontaohjelma tromboosiriskin vähentämiseksi siirressä arvioimalla diagnostista tarkkuutta (ts. kaikkien käytettävissä olevien seulontatyökalujen herkkyys, väärän positiivisuuden nopeus, positiivinen ja negatiivinen ennustearvo sekä vastaanottimen operaattorikäyrän alla oleva pinta-ala) ja akuutin hypotension esiintyminen ja tunnistaa paras kynnys/kynnykset jatkuville muuttujille a) stenoosin havaitsemisessa, b) alkavan tromboosin ennustaminen (4 kuukauden sisällä siirteen ahtauman arvioinnista).

Seuraavat seulontamenetelmät testataan:

1. Seuranta: seurantaa pidettiin positiivisena, kun merkkejä siirteen toimintahäiriöstä havaittiin dialyysin aikana (vaikea kanylointi, hyytymien aspiraatio, kyvyttömyys saavuttaa määrättyä dialyysipumpun verenkiertoa (Qb), liiallinen dialyysin jälkeinen verenvuoto) tai >0,3 pudotus yksittäisessä poolissa dialyysiannos dokumentoitiin;
2. Dynaamiset paineet: paineet mitattiin dialyysin ensimmäisten 5 minuutin aikana käyttäen 15 G neuloja ja tunnistettiin dialyysikoneella käyttämällä paineantureita, jotka on yhdistetty "valtimoihin" (dynaaminen valtimopaine mmHg:ssa: dAP) ja "laskimoneulaan" (dynaaminen) laskimopaine mmHg: dVP) standardi Qb:llä 250 ml/min. dAP ilmaistiin suhteena Qb:n kanssa (dAP/Qb, mmHg/ml/min);
3. Johdettu staattinen sisäänpääsyn sisäinen laskimopainesuhde (VAPR): saatiin dialyysin ensimmäisten 5 minuutin aikana dVP-, Qb-, hematokriitti- ja systeemisten systolisten ja diastolisten verenpainearvojen perusteella kirjallisuuden mukaan mmHg/mmHg;
4. Pääsyveren virtaus (Qa, ml/min) mitattiin ultraäänilaimennusmenetelmällä dialyysin aikana (QaU) käyttäen Transonic HD03 -laitetta samassa dialyysijaksossa, jossa mitattiin paineita: jokainen arvo on kolmen rinnakkaismittauksen keskiarvo;
5. Duplex Ultrasound (DU) suoritettiin juuri ennen dialyysihoitoa tai ei-dialyysipäivänä käyttäen Logiq 7 -laitetta (General Electric, Milwaukee). Harmaasävy- ja värikuvaus koko pääsykierrosta (syöttövaltimon, siirteen ja tyhjennyslaskimoiden) pitkittäis- ja poikittaistasossa ahtauman arvioimiseksi. Kukin ahtauma luokiteltiin seuraavien perusteella: (1) sijainti (määrittelemällä "sisäänvirtausahtauma" mikä tahansa ahtauma, joka sijaitsee ravintovaltimon kohdalla, valtimon anastomoosi tai intragraft ylävirtaan kanylaatioalueelta, ja "ulosvirtausahtauma" mikä tahansa ahtauma, joka sijaitsee siirteen sisällä kanylointialueen alavirtaan , laskimoanastomoosissa tai tyhjennyslaskimoissa); ja (2) luumenin prosentuaalinen pieneneminen, joka määritetään ahtauman minimaalisen intraluminaalisen halkaisijan suhteesta lähellä olevaan normaaliin suonen tai siirteen segmenttiin käyttämällä elektronista jarrusatulaa: ahtauma katsottiin merkittäväksi (StD), kun luumenin pieneneminen oli > 50 % ja /tai alavirran spektrin doppler-huippunopeus systolisessa verenvirtauksessa (PSV) oli > 400 cm/s. Qa-mittaus tehdään olkavarren olkavarren keskikolmanneksen suorasta osasta. Verenvirtauksen halkaisija mitattiin suoraan suonesta b-flow-väritekniikan ansiosta. Näytteenottotilavuus sijoitettiin ontelon keskelle ja pituussuuntaiselle tasolle. Tyypillisesti mittaukset saatiin 3 - 5 sydänsyklin jaksolla (aikakeskiarvoisten keskinopeuksien, TAV:n sallimiseksi). TAV laskettiin suoraan laitteella duplex-skannerijärjestelmän Doppler-spektriaaltomuodosta. Laite laskee Qa:n (ml/min) valtimon halkaisijan ja TAV:n tulona. Vähintään 3 erillisen mittauksen keskiarvo raportoitiin.

Myöhemmin kaikille siirteille tehtiin kaksitasoinen digitaalinen vähennysangiografia (DSA), joka on kultastandardimme ahtauman havaitsemisessa. Pääsy visualisoitiin kokonaisuudessaan ruokintavaltimosta oikeaan eteiseen etsien ahtaumaa. Jokainen ahtauma luokiteltiin sijainnin ja asteen mukaan DU:lle esitetyllä tavalla ja sitä pidettiin merkitsevänä (StA), kun luumenin pieneneminen oli > 50 %. Sokeuttamisen varmistamiseksi DSA:ta suorittava tutkija ei ollut tietoinen muiden seulontastrategioiden tuloksista.

Tutkimuksen toissijaisena tavoitteena oli arvioida:

1. Qa:n ultraäänilaimennuksella (QaU) ja DU:n (QaD) välinen suhde;
2. QaU- ja QaD-mittausten sisäinen vaihtelu;
3. QaU-, dAP/Qb-, dVP- ja VAPR-mittausten välinen määritysten välinen vaihtelu;
4. kahden eri radiologin yhteensopivuus merkittävän ahtauman (>50 %) havaitsemisessa DSA:ssa.