Optimalt screeningprogram for å oppdage stenose og forutsi trombose i hemodialysegraft

En velfungerende vaskulær tilgang (et system som lar blodet til pasienten forlate kroppen, bringes til den kunstige nyren eller dialysatoren for å bli renset og returnerer det rensede blodet til kroppen) er avgjørende for å gi adekvat livsopprettholdende behandling hos pasienter med nyresykdom i sluttstadiet på vedlikeholdshemodialyse.

Den foretrukne langsiktige vaskulære tilgangen er den arteriovenøse fistelen (AVF), som skapes ved hjelp av karene til pasienten ved kirurgisk å forbinde en arterie med en overfladisk vene for å øke blodstrømmen (Qa) i venesystemet, som etter noen uker vil utvide seg (modning) slik at det kan settes inn to nåler, en for å føre blodet til dialysatoren (arteriell nål), og den andre for å returnere det rensede blodet til kroppen (venøs nål) ved hjelp av en dialysemaskin, utstyrt med en blodpumpe og trykksensorer på nivå med den "arterielle" og "venøse" nålen for å overvåke for løsnede nåler.

Dessverre gjør den høye forekomsten av vaskulær sykdom hos hemodialysepasientene vanskelig å skape en adekvat AVF hos så mange som 20 til 60 % av pasientene.

Hos disse personene er et gyldig alternativ det arteriovenøse transplantatet: i transplantasjonsmetoden kobles en arterie kirurgisk til en vene med et kort stykke syntetisk mykt rør som implanteres under huden. Nåler settes inn i transplantatet under dialysebehandlingen.

Sammenlignet med en AV har graft imidlertid høyere risiko for komplikasjoner. Den hyppigste og mest fryktede komplikasjonen er trombose (dvs. dannelsen av blodpropp inne i transplantatet).

Vanligvis er trombose konsekvensen av en underliggende stenose (dvs. en mer enn 50 % innsnevring av karet eller transplantatlumen sammenlignet med lumenet til et normalt tilstøtende kar eller transplantat på grunn av fortykkelsen av karene og/eller transplantatveggen) og dets hemodynamiske konsekvenser av å redusere tilgangsblodstrømmen (Qa) og/eller øke trykket i transplantatet. Sjeldnere forekommer trombose i fravær av signifikant stenose og kan utløses av et fall i pasientens arterielle blodtrykk (hypotensjon).

Alle retningslinjer for vaskulær tilgang anbefaler regelmessige ikke-invasive screeningprogrammer av grafts for rettidig identifisering av en stenose forbundet med en eller annen type funksjonell eller hemodynamisk svekkelse, fordi reparasjonen kan forhindre trombose og forlenge levetiden til tilgangen.

Ikke-invasive screeningmetoder inkluderer klinisk overvåking (dvs. noterer tegn på tilgangsdysfunksjon under hemodialyseøkten) og overvåking, som bruker spesialutstyr enten for å vurdere de hemodynamiske konsekvensene av stenose ved å måle Qa og statisk venøs intra-tilgangstrykkforhold (VAPR) eller for å visualisere stenosen ved hjelp av dupleks ultralyd ( DU).

I graft har alle retningslinjer valgt overvåking. Imidlertid uttaler de også at det ikke er tilstrekkelig bevis for å foretrekke en teknikk fremfor en annen på grunn av mangelen på tilstrekkelige sammenlignende studier.

Faktisk har det store flertallet av studiene evaluert evnen til å oppdage stenose og forutsi begynnende trombose (innen 1 til 3 måneder) med én overvåkingsmetode, og svært få har sammenlignet to til tre teknikker på det beste (1).

Formålet med etterforskerne var å sammenligne den diagnostiske ytelsen til alle de nåværende tilgjengelige screeningsverktøyene i den samme graftpopulasjonen for å oppdage stenose og forutsi begynnende trombose (for å identifisere de beste kriteriene for elektiv stenosereparasjon).

Hovedmålet med studien var å identifisere et optimalt screeningprogram for å redusere risikoen for trombose i graft ved å vurdere den diagnostiske nøyaktigheten (dvs. sensitivitet, falsk positiv rate, positiv og negativ prediktiv verdi og areal under mottakeroperatørkurven) for alle tilgjengelige screeningsverktøy og forekomsten av akutt hypotensjon og identifiser den/de beste terskelen for kontinuerlige variabler i a) detektering av stenose, b) forutsi begynnende trombose (innen en 4-måneders periode etter graftvurdering for stenose).

Følgende screeningmetoder vil bli testet:

1. Overvåking: overvåking ble ansett som positiv når det ble observert tegn på dysfunksjon av transplantatet under dialyse (vanskelig kanylering, aspirasjon av blodpropper, manglende evne til å oppnå den foreskrevne dialysepumpeblodstrømmen (Qb), overdreven blødning etter dialyse) eller et >0,3 fall i en enkelt pool dialysedose ble dokumentert;
2. Dynamisk trykk: trykk ble målt i løpet av de første 5 minuttene av dialyse ved bruk av 15 G nåler og detektert av dialysemaskinen ved bruk av trykksensorene koblet til "arteriell" (dynamisk arteriell trykk i mmHg: dAP) og "venøs" nål (dynamisk) venetrykk i mmHg: dVP) ved en standard Qb 250 ml/min. dAP ble uttrykt som forholdet med Qb (dAP/Qb, i mmHg/ml/min);
3. Avledet statisk intra-tilgang venøst ​​trykkforhold (VAPR): ble oppnådd i løpet av de første 5 minuttene av dialyse av dVP, Qb, hematokrit og systemisk systolisk og diastolisk blodtrykk verdier, i henhold til litteratur i mmHg/mmHg;
4. Tilgangsblodstrøm (Qa, i ml/min) ble målt ved hjelp av ultralydfortynningsmetoden under dialyse (QaU) ved bruk av Transonic HD03-enheten, i samme dialysesesjon der trykket ble målt: hver verdi er gjennomsnittet av triplikatmåling;
5. Dupleks ultralyd (DU) ble utført rett før dialyse eller i en ikke-dialysedag, ved bruk av Logiq 7-enheten (General Electric, Milwaukee). Gråtone- og fargeavbildning av hele tilgangskretsen (matingsarterie, graft og drenerende vener) ble utført i det langsgående og tverrgående planet for å vurdere tilstedeværelsen av stenose. Hver stenose ble gradert med hensyn til: (1) plassering (ved å definere "innstrømningsstenose" enhver stenose lokalisert ved matarterien, den arterielle anastomose eller intragraft oppstrøms kanyleområdet, og "utløpsstenose" enhver stenose lokalisert intragraft nedstrøms kanyleområdet , ved venøs anastomose eller ved drenerende vener); og (2) prosent lumenreduksjon, bestemt av forholdet mellom den minimale intraluminale diameteren ved stenosen og det nærliggende normale karet eller graftsegmentet ved bruk av en elektronisk skyvelære: en stenose ble ansett som signifikant (StD) når lumenreduksjonen var > 50 % og /eller nedstrøms spektral doppler topphastighet for systolisk blodstrøm (PSV) var > 400 cm/sek. Måling av Qa gjøres i en rett del av arterien brachialis i midten av tredjedelen av overarmen. Diameteren på blodstrømmen ble målt direkte på karet takket være b-flow fargeteknologi. Prøvetakingsvolum ble plassert i midten av lumen og i det langsgående planet. Vanligvis ble målinger oppnådd over en sekvens på 3 til 5 hjertesykluser (for å tillate tidsgjennomsnittlige gjennomsnittshastigheter, TAV). TAV ble beregnet direkte av enheten fra en doppler-spektralbølgeform av dupleksskannersystemet. Qa (i ml/min) beregnes av enheten som produktet av arteriediameteren og TAV. Middelverdien av minst 3 separate målinger ble rapportert.

Deretter gjennomgikk alle transplantater biplanar Digital Subtraction Angiography (DSA), vår gullstandard for stenosedeteksjon. Tilgangen ble visualisert i sin helhet fra matarterien til høyre atrium for å søke etter stenose. Hver stenose ble gradert med hensyn til plassering og grad som skissert for DU og ble ansett som signifikant (StA) når lumenreduksjonen var > 50 %. For å sikre blinding var etterforskeren som utførte DSA uvitende om resultatene av de andre screeningsstrategiene.

Sekundære mål med studien var å vurdere:

1. forholdet mellom Qa-måling ved ultralydfortynning (QaU) og DU (QaD);
2. intra-assay variabiliteten av QaU og QaD målinger;
3. Inter-assay variabilitet av QaU, dAP/Qb, dVP og VAPR målinger;
4. konkordansen til 2 forskjellige radiologer for å oppdage tilstedeværelse av signifikant stenose (>50 %) ved DSA.