Optimální screeningový program při detekci stenózy a predikce trombózy u hemodialyzačního štěpu

Dobře fungující cévní přístup (systém, který umožňuje krvi pacienta opustit tělo, přivést ji do umělé ledviny nebo dialyzátoru, aby byla vyčištěna a vyčištěná krev navrácena do těla) je nezbytný pro poskytování adekvátní život udržující léčby. u pacientů v konečném stádiu onemocnění ledvin na udržovací hemodialýze.

Preferovaným dlouhodobým cévním přístupem je arteriovenózní píštěl (AVF), která se vytváří pomocí cév pacienta chirurgickým spojením tepny s povrchovou žílou, aby se zvýšil průtok krve (Qa) v žilním systému, který se po několika týdnech se dilatuje (zrání), což umožňuje vložení dvou jehel, z nichž jedna vede krev do dialyzátoru (arteriální jehla) a druhá vrací očištěnou krev do těla (žilní jehla) pomocí dialyzačního přístroje vybaveného krevní pumpu a tlakové senzory na úrovni "arteriální" a "žilní" jehly pro sledování vysunutí jehel.

Bohužel vysoká prevalence vaskulárního onemocnění u hemodialyzovaných pacientů ztěžuje vytvoření adekvátního AVF až u 20 až 60 % pacientů.

U těchto osob je platnou alternativou arteriovenózní štěp: při metodě štěpu se tepna chirurgicky napojí na žílu krátkým kusem syntetické měkké trubice, která se implantuje pod kůži. Během dialyzační léčby se do štěpu zavádějí jehly.

Ve srovnání s AV je však u štěpu vyšší riziko komplikací. Nejčastější a nejobávanější komplikací je trombóza (tj. tvorba krevní sraženiny uvnitř štěpu).

Obvykle je trombóza důsledkem základní stenózy (tj. více než 50% zúžení lumenu cévy nebo štěpu ve srovnání s lumen normální sousední cévy nebo štěpu v důsledku ztluštění cév a/nebo stěny štěpu) a jeho hemodynamické důsledky snížení průtoku přístupové krve (Qa) a/nebo zvýšení tlaku uvnitř štěpu. Méně často se trombóza vyskytuje při absenci významné stenózy a může být spuštěna poklesem pacientova arteriálního krevního tlaku (hypotenze).

Všechny doporučené postupy pro cévní přístup doporučují pravidelné neinvazivní screeningové programy štěpů pro včasnou identifikaci stenózy spojené s některým typem funkčního nebo hemodynamického postižení, protože její oprava může zabránit trombóze a prodloužit životnost přístupu.

Mezi neinvazivní screeningové metody patří klinické sledování (tj. pozorování známek dysfunkce přístupu během hemodialýzy) a sledování, které využívá speciální zařízení buď k posouzení hemodynamických následků stenózy měřením Qa a statického venózního intra-access pressure ratio (VAPR), nebo k vizualizaci stenózy pomocí duplexního ultrazvuku ( DU).

U štěpu se všechna doporučení rozhodla pro dohled. Uvádějí však také, že neexistují dostatečné důkazy pro upřednostňování jedné techniky před jinou, protože chybí odpovídající srovnávací studie.

Velká většina studií skutečně hodnotila schopnost detekce stenózy a predikce počínající trombózy (během 1 až 3 měsíců) jednou sledovací metodou a jen velmi málo srovnávalo nejlépe dvě až tři techniky (1).

Účelem výzkumníků bylo porovnat ve stejné populaci štěpů diagnostickou výkonnost všech aktuálně dostupných screeningových nástrojů při detekci stenózy a predikci počínající trombózy (identifikovat nejlepší kritéria pro elektivní opravu stenózy).

Primárním cílem studie bylo identifikovat optimální screeningový program ke snížení rizika trombózy u štěpu posouzením diagnostické přesnosti (tj. citlivost, četnost falešně pozitivních výsledků, pozitivní a negativní prediktivní hodnotu a oblast pod křivkou operátora přijímače) všech dostupných screeningových nástrojů a výskyt akutní hypotenze a identifikovat nejlepší práh/y pro spojité proměnné v a) detekci stenózy, b) predikce počínající trombózy (do 4 měsíců po vyhodnocení stenózy štěpu).

Budou testovány následující metody screeningu:

1. Monitorování: monitorování bylo považováno za pozitivní, když byly během dialýzy zaznamenány známky dysfunkce štěpu (obtížná kanylace, aspirace sraženin, neschopnost dosáhnout předepsaného průtoku krve dialyzační pumpou (Qb), nadměrné krvácení po dialýze) nebo pokles > 0,3 v jednom poolu dialyzační dávka byla zdokumentována;
2. Dynamické tlaky: tlaky byly měřeny v prvních 5 minutách dialýzy pomocí jehel 15 G a detekovány dialyzačním přístrojem pomocí tlakových senzorů spojených s "arteriální" (dynamický arteriální tlak v mmHg: dAP) a "žilní" jehlou (dynamická žilní tlak v mmHg: dVP) při standardním Qb 250 ml/min. dAP byl vyjádřen jako poměr s Qb (dAP/Qb, v mmHg/ml/min);
3. Odvozený poměr statického intra-access venous pressure ratio (VAPR): byl získán během počátečních 5 minut dialýzy pomocí hodnot dVP, Qb, hematokritu a systémového systolického a diastolického krevního tlaku, podle literatury v mmHg/mmHg;
4. Průtok přístupové krve (Qa, v ml/min) byl měřen metodou ultrazvukového ředění během dialýzy (QaU) s použitím zařízení Transonic HD03, ve stejné dialýze, ve které byly měřeny tlaky: každá hodnota je průměrem trojitého měření;
5. Duplexní ultrazvuk (DU) byl proveden těsně před dialýzou nebo v den bez dialýzy pomocí zařízení Logiq 7 (General Electric, Milwaukee). Pro posouzení přítomnosti stenózy bylo provedeno zobrazení ve stupních šedi a barevné zobrazení celého přístupového okruhu (výživná tepna, štěp a drenážní žíly) v podélné a příčné rovině. Každá stenóza byla odstupňována s ohledem na: (1) umístění (definicí „přítokové stenózy“ jakékoli stenózy lokalizované v přívodní tepně, arteriální anastomózy nebo intragraftu proti směru kanylační oblasti a „výtokové stenózy“ jakékoli stenózy lokalizované uvnitř štěpu po směru kanylační oblasti v žilní anastomóze nebo v drenážních žilách); a (2) procentuální redukce lumenu, určená poměrem minimálního intraluminálního průměru u stenózy k blízké normální cévě nebo segmentu štěpu pomocí elektronického posuvného měřítka: stenóza byla považována za významnou (StD), když redukce lumenu byla > 50 % a /nebo downstream spektrální dopplerovská maximální rychlost systolického průtoku krve (PSV) byla > 400 cm/s. Měření Qa se provádí v přímé části brachiální tepny ve střední třetině horní části paže. Průměr průtoku krve byl měřen přímo na cévě díky technologii b-flow color. Vzorkovaný objem byl umístěn do středu lumen a v podélné rovině. Typicky byla měření získána během sekvence 3 až 5 srdečních cyklů (aby se umožnily časově zprůměrované střední rychlosti, TAV). TAV byla vypočítána přímo zařízením z dopplerovského spektrálního průběhu duplexním skenerovým systémem. Qa (v ml/min) vypočítá přístroj jako součin průměru tepny a TAV. Byla uvedena střední hodnota alespoň 3 samostatných měření.

Následně všechny štěpy podstoupily biplanární digitální subtrakční angiografii (DSA), náš zlatý standard pro detekci stenózy. Přístup byl vizualizován v celém rozsahu od přívodní tepny do pravé síně, aby se zjistila přítomnost stenózy. Každá stenóza byla hodnocena s ohledem na lokalizaci a stupeň, jak je uvedeno pro DU, a byla považována za významnou (StA), když bylo snížení lumenu > 50 %. Aby bylo zajištěno zaslepení, zkoušející provádějící DSA nevěděl o výsledcích jiných screeningových strategií.

Sekundárními cíli studie bylo posoudit:

1. vztah mezi měřením Qa ultrazvukovým ředěním (QaU) a DU (QaD);
2. variabilita měření QaU a QaD v rámci testu;
3. variabilita měření QaU, dAP/Qb, dVP a VAPR mezi testy;
4. shoda 2 různých radiologů v detekci přítomnosti významné stenózy (>50 %) při DSA.