Programa de triagem ideal na detecção de estenose e previsão de trombose em enxerto de hemodiálise

Um acesso vascular em bom funcionamento (um sistema que permite que o sangue do paciente deixe o corpo, seja levado ao rim artificial ou ao dialisador para ser limpo e devolver o sangue limpo ao corpo) é essencial para fornecer tratamento de suporte de vida adequado em pacientes com doença renal terminal em hemodiálise de manutenção.

O acesso vascular preferencial a longo prazo é a fístula arteriovenosa (FAV), que é criada usando os vasos do paciente conectando cirurgicamente uma artéria com uma veia superficial para aumentar o fluxo sanguíneo (Qa) no sistema venoso, que após algumas semanas vai dilatar (maturação) permitindo a inserção de duas agulhas, uma para levar o sangue até o dialisador (agulha arterial), e a outra para devolver o sangue limpo ao corpo (agulha venosa) com o auxílio de uma máquina de diálise, equipada com uma bomba de sangue e sensores de pressão no nível da agulha "arterial" e "venosa" para monitorar o deslocamento das agulhas.

Infelizmente, a alta prevalência de doença vascular dos pacientes em hemodiálise dificulta a criação de uma FAV adequada em até 20 a 60% dos pacientes.

Nessas pessoas, uma alternativa válida é o enxerto arteriovenoso: no método do enxerto, uma artéria é conectada cirurgicamente a uma veia com um pequeno pedaço de tubo macio sintético que é implantado sob a pele. As agulhas são inseridas no enxerto durante o tratamento de diálise.

Em comparação com um AV, no entanto, o enxerto apresenta maior risco de complicações. A complicação mais frequente e temida é a trombose (ou seja, a formação de coágulo de sangue dentro do enxerto).

Normalmente, a trombose é consequência de uma estenose subjacente (ou seja, um estreitamento maior que 50% do vaso ou lúmen do enxerto em comparação com o lúmen de um vaso adjacente normal ou enxerto devido ao espessamento dos vasos e/ou da parede do enxerto) e suas consequências hemodinâmicas de diminuir o fluxo sanguíneo de acesso (Qa) e/ou aumentar a pressão dentro do enxerto. Menos frequentemente, a trombose ocorre na ausência de estenose significativa e pode ser desencadeada por uma queda na pressão arterial do paciente (hipotensão).

Todas as diretrizes de acesso vascular recomendam programas regulares de triagem não invasiva de enxertos para identificação oportuna de uma estenose associada a algum tipo de comprometimento funcional ou hemodinâmico, pois seu reparo pode prevenir trombose e prolongar a vida útil do acesso.

Métodos de triagem não invasivos incluem monitoramento clínico (ou seja, observando sinais de disfunção do acesso durante a sessão de hemodiálise) e vigilância, que utiliza equipamentos especiais para avaliar as consequências hemodinâmicas da estenose por meio da medição de Qa e relação de pressão intra-acesso venoso estático (VAPR) ou para visualizar a estenose por meio de ultrassom duplex ( DU).

No enxerto, todas as diretrizes optaram pela vigilância. No entanto, eles também afirmam que não há evidências suficientes para preferir uma técnica a outra devido à falta de estudos comparativos adequados.

De fato, a grande maioria dos estudos avaliou a capacidade de detectar estenose e prever trombose incipiente (dentro de 1 a 3 meses) por um método de vigilância, e muito poucos compararam duas a três técnicas na melhor das hipóteses (1).

O objetivo dos investigadores foi comparar na mesma população de enxertos o desempenho diagnóstico de todas as ferramentas de triagem atualmente disponíveis na detecção de estenose e na previsão de trombose incipiente (para identificar os melhores critérios para o reparo eletivo de estenose).

O objetivo principal do estudo foi identificar um programa de triagem ideal para reduzir o risco de trombose no enxerto, avaliando a precisão do diagnóstico (ou seja, sensibilidade, taxa de falsos positivos, valor preditivo positivo e negativo e área sob a curva do operador receptor) de todas as ferramentas de triagem disponíveis e a ocorrência de hipotensão aguda e identificar o(s) melhor(es) limiar(es) para variáveis ​​contínuas em a) detecção de estenose, b) prever trombose incipiente (dentro de um período de 4 meses após a avaliação do enxerto para estenose).

Os seguintes métodos de triagem serão testados:

1. Monitoramento: o monitoramento foi considerado positivo quando foram observados sinais de disfunção do enxerto durante a diálise (canulação difícil, aspiração de coágulos, incapacidade de atingir o fluxo sanguíneo da bomba de diálise prescrito (Qb), sangramento pós-diálise excessivo) ou queda > 0,3 em pool único a dose de diálise foi documentada;
2. Pressões dinâmicas: as pressões foram medidas nos 5 minutos iniciais de diálise, utilizando agulhas 15 G e detectadas pela máquina de diálise através dos sensores de pressão conectados com a agulha "arterial" (pressão arterial dinâmica em mmHg: dAP) e "venosa" (dinâmica pressão venosa em mmHg: dVP) a um padrão Qb 250 ml/min. dAP foi expresso como a razão com Qb (dAP/Qb, em mmHg/ml/min);
3. Razão da pressão venosa intra-acesso estática derivada (VAPR): foi obtida nos 5 minutos iniciais de diálise pelos valores de dVP, Qb, hematócrito e pressão arterial sistólica e diastólica sistêmica, conforme literatura em mmHg/mmHg;
4. O fluxo sanguíneo de acesso (Qa, em ml/min) foi medido pelo método de diluição por ultrassom durante a diálise (QaU) usando o aparelho Transonic HD03, na mesma sessão de diálise em que as pressões foram medidas: cada valor é a média da medição triplicada;
5. Duplex Ultrasound (UD) foi realizado imediatamente antes da diálise ou em um dia sem diálise, usando o dispositivo Logiq 7 (General Electric, Milwaukee). Imagens em escala de cinza e coloridas de todo o circuito de acesso (artéria alimentadora, enxerto e veias de drenagem) foram realizadas no plano longitudinal e transversal para avaliar a presença de estenose. Cada estenose foi classificada em relação a: (1) localização (definindo "estenose de entrada" qualquer estenose localizada na artéria de alimentação, a anastomose arterial ou intraenxerto a montante da área de canulação e "estenose de saída" qualquer estenose localizada intraenxerto a jusante da área de canulação , na anastomose venosa, ou nas veias de drenagem); e (2) redução percentual do lúmen, determinada pela razão entre o diâmetro intraluminal mínimo na estenose e o vaso normal próximo ou segmento de enxerto usando um paquímetro eletrônico: uma estenose foi considerada significativa (StD) quando a redução do lúmen foi > 50% e /ou a velocidade de pico do doppler espectral a jusante do fluxo sanguíneo sistólico (PSV) foi > 400 cm/seg. A medição de Qa é feita em uma porção reta da artéria braquial no terço médio do braço. O diâmetro do fluxo sanguíneo foi medido diretamente no vaso graças à tecnologia b-flow color. O volume de amostragem foi colocado no centro do lúmen e no plano longitudinal. Normalmente, as medições foram obtidas em uma sequência de 3 a 5 ciclos cardíacos (para permitir velocidades médias médias de tempo, TAV). O TAV foi calculado diretamente pelo dispositivo a partir de uma forma de onda espectral doppler pelo sistema de scanner duplex. O Qa (em ml/min) é calculado pelo aparelho como o produto do diâmetro da artéria pelo TAV. O valor médio de pelo menos 3 medições separadas foi relatado.

Posteriormente, todos os enxertos foram submetidos à Angiografia por Subtração Digital biplanar (DSA), nosso padrão-ouro para detecção de estenose. O acesso foi visualizado em sua totalidade desde a artéria nutridora até o átrio direito buscando a presença de estenose. Cada estenose foi graduada em relação à localização e grau conforme descrito para DU e foi considerada significativa (StA) quando a redução do lúmen foi > 50%. Para garantir o cegamento, o investigador que realizou o DSA desconhecia os resultados das outras estratégias de triagem.

Os objetivos secundários do estudo foram avaliar:

1. a relação entre a medida de Qa por diluição ultrassônica (QaU) e DU (QaD);
2. a variabilidade intraensaio das medições de QaU e QaD;
3. A variabilidade entre ensaios de medições de QaU, dAP/Qb, dVP e VAPR;
4. a concordância de 2 radiologistas diferentes na detecção da presença de estenose significativa (>50%) na DSA.