Optymalny program badań przesiewowych w wykrywaniu zwężeń i przewidywaniu zakrzepicy w przeszczepie do hemodializy

Sprawnie działający dostęp naczyniowy (system, który pozwala krwi pacjenta opuścić organizm, doprowadzić ją do sztucznej nerki lub dializatora w celu oczyszczenia i zawrócić oczyszczoną krew do organizmu) jest niezbędny do zapewnienia odpowiedniego leczenia podtrzymującego życie u pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek poddawanych hemodializie podtrzymującej.

Preferowanym długoterminowym dostępem naczyniowym jest przetoka tętniczo-żylna (AVF), którą tworzy się z naczyń pacjenta poprzez chirurgiczne połączenie tętnicy z żyłą powierzchowną w celu zwiększenia przepływu krwi (Qa) w układzie żylnym, co po kilku tygodniach rozszerzy się (dojrzewanie), umożliwiając wprowadzenie dwóch igieł, jednej w celu przeniesienia krwi do dializatora (igły tętniczej), a drugiej w celu powrotu oczyszczonej krwi do organizmu (igły żylnej) za pomocą aparatu do dializy, wyposażonego w pompę krwi i czujniki ciśnienia na poziomie igły „tętniczej” i „żylnej” w celu monitorowania wysunięcia się igły.

Niestety, wysoka częstość występowania chorób naczyniowych u pacjentów hemodializowanych utrudnia stworzenie odpowiedniego AVF aż u 20 do 60% pacjentów.

U tych osób ważną alternatywą jest przeszczep tętniczo-żylny: w metodzie przeszczepu tętnica jest chirurgicznie połączona z żyłą za pomocą krótkiego kawałka syntetycznej miękkiej rurki, która jest wszczepiana pod skórę. Igły są wprowadzane do protezy podczas dializy.

Jednak w porównaniu z AV przeszczep wiąże się z większym ryzykiem powikłań. Najczęstszym i budzącym lęk powikłaniem jest zakrzepica (tj. tworzenie się skrzepów krwi wewnątrz przeszczepu).

Zwykle zakrzepica jest konsekwencją leżącego u podstaw zwężenia (tj. zwężenia światła naczynia lub przeszczepu o więcej niż 50% w porównaniu ze światłem sąsiedniego normalnego naczynia lub przeszczepu z powodu pogrubienia naczynia i/lub ściany przeszczepu) i jego hemodynamiczne konsekwencje zmniejszenia przepływu krwi w dostępie (Qa) i/lub zwiększenia ciśnienia wewnątrz protezy. Rzadziej zakrzepica występuje przy braku istotnego zwężenia i może być wywołana spadkiem ciśnienia tętniczego krwi pacjenta (niedociśnienie).

Wszystkie wytyczne dotyczące dostępu naczyniowego zalecają regularne nieinwazyjne programy badań przesiewowych przeszczepów w celu szybkiego wykrycia zwężenia związanego z pewnym rodzajem upośledzenia czynnościowego lub hemodynamicznego, ponieważ jego naprawa może zapobiegać zakrzepicy i wydłużyć okres użytkowania dostępu.

Nieinwazyjne metody przesiewowe obejmują monitorowanie kliniczne (tj. odnotowywanie oznak dysfunkcji dostępu podczas sesji hemodializy) oraz obserwacja, która wykorzystuje specjalny sprzęt do oceny hemodynamicznych następstw zwężenia poprzez pomiar Qa i statycznego współczynnika ciśnienia żylnego w dostępie (VAPR) lub do wizualizacji zwężenia za pomocą ultrasonografii typu duplex ( DU).

W przeszczepie wszystkie wytyczne opowiedziały się za nadzorem. Stwierdzają jednak również, że nie ma wystarczających dowodów na to, aby preferować jedną technikę od drugiej, z powodu braku odpowiednich badań porównawczych.

Rzeczywiście, ogromna większość badań oceniała zdolność wykrywania zwężeń i przewidywania początkowej zakrzepicy (w ciągu 1 do 3 miesięcy) za pomocą jednej metody nadzoru, a bardzo niewiele porównywało w najlepszym razie dwie do trzech technik (1).

Celem badaczy było porównanie w tej samej populacji przeszczepu wydajności diagnostycznej wszystkich obecnie dostępnych narzędzi przesiewowych w wykrywaniu zwężenia i przewidywaniu początkowej zakrzepicy (w celu określenia najlepszych kryteriów planowej naprawy zwężenia).

Głównym celem pracy było określenie optymalnego programu badań przesiewowych w celu zmniejszenia ryzyka zakrzepicy w przeszczepie poprzez ocenę trafności diagnostycznej (tj. czułość, odsetek wyników fałszywie dodatnich, dodatnią i ujemną wartość predykcyjną oraz pole pod krzywą operatora odbiornika) wszystkich dostępnych narzędzi przesiewowych i występowanie ostrego niedociśnienia oraz określić najlepszy próg/s dla zmiennych ciągłych w a) wykrywaniu zwężenia, b) przewidywanie początkowej zakrzepicy (w ciągu 4 miesięcy od oceny zwężenia przeszczepu).

Testowane będą następujące metody przesiewowe:

1. Monitorowanie: monitorowanie uznawano za pozytywne, gdy podczas dializy stwierdzono objawy dysfunkcji przeszczepu (trudne kaniulowanie, aspiracja skrzepów, niemożność osiągnięcia zalecanego przepływu krwi przez pompę dializacyjną (Qb), nadmierne krwawienie po dializie) lub spadek o >0,3 w pojedynczej puli dawka dializy została udokumentowana;
2. Ciśnienia dynamiczne: ciśnienia były mierzone w ciągu pierwszych 5 minut dializy za pomocą igieł 15 G i wykrywane przez aparat do dializy za pomocą czujników ciśnienia połączonych z igłą „tętniczą” (dynamiczne ciśnienie tętnicze w mmHg: dAP) i „żylną” (dynamiczne ciśnienie żylne w mmHg: dVP) przy standardowym Qb 250 ml/min. dAP wyrażono jako stosunek z Qb (dAP/Qb, w mmHg/ml/min);
3. Pochodny statyczny współczynnik ciśnienia żylnego w dostępie (VAPR): uzyskano w pierwszych 5 minutach dializy na podstawie wartości dVP, Qb, hematokrytu oraz systemowego skurczowego i rozkurczowego ciśnienia krwi, zgodnie z literaturą w mmHg/mmHg;
4. Dostępowy przepływ krwi (Qa, w ml/min) mierzono metodą rozcieńczania ultradźwiękami podczas dializy (QaU) przy użyciu urządzenia Transonic HD03, w tej samej sesji dializy, w której mierzono ciśnienia: każda wartość jest średnią z potrójnego pomiaru;
5. Duplex Ultrasound (DU) przeprowadzono tuż przed dializą lub w dniu bez dializy, stosując urządzenie Logiq 7 (General Electric, Milwaukee). Wykonano obrazowanie w skali szarości iw kolorze całego obwodu dostępowego (tętnicy zasilającej, przeszczepu i żył drenujących) w płaszczyźnie podłużnej i poprzecznej w celu oceny obecności zwężenia. Każde zwężenie zostało ocenione w odniesieniu do: (1) lokalizacji (poprzez zdefiniowanie „zwężenia napływu” dowolnego zwężenia zlokalizowanego w tętnicy zasilającej, zespoleniu tętniczym lub protezie wewnątrzprzeszczepowej powyżej obszaru kaniulacji oraz „zwężenia odpływu” dowolnego zwężenia zlokalizowanego wewnątrz protezy poniżej obszaru kaniulacji , przy zespoleniu żylnym lub przy żyłach drenujących); oraz (2) procentowe zmniejszenie światła, określone przez stosunek minimalnej średnicy światła w miejscu zwężenia do pobliskiego normalnego naczynia lub odcinka przeszczepu za pomocą suwmiarki elektronicznej: zwężenie uznano za istotne (StD), gdy zmniejszenie światła wynosiło > 50% i /lub szczytowa prędkość skurczowego przepływu krwi (PSV) w spektralnym badaniu dopplerowskim poniżej wynosiła > 400 cm/s. Pomiaru Qa dokonuje się w prostym odcinku tętnicy ramiennej w połowie jednej trzeciej ramienia. Średnica przepływu krwi została zmierzona bezpośrednio na naczyniu dzięki technologii koloru b-flow. Objętość próbki umieszczono w środku światła iw płaszczyźnie podłużnej. Zazwyczaj pomiary uzyskiwano w sekwencji 3 do 5 cykli pracy serca (aby umożliwić uśrednione w czasie średnie prędkości, TAV). TAV zostało obliczone bezpośrednio przez urządzenie z widmowego kształtu fali dopplerowskiej przez system skanera dupleksowego. Qa (w ml/min) jest obliczane przez urządzenie jako iloczyn średnicy tętnicy i TAV. Podano średnią wartość z co najmniej 3 oddzielnych pomiarów.

Następnie wszystkie przeszczepy poddano dwupłaszczyznowej cyfrowej angiografii subtrakcyjnej (DSA), będącej naszym złotym standardem wykrywania zwężeń. Dostęp uwidoczniono w całości od tętnicy zasilającej do prawego przedsionka w poszukiwaniu obecności zwężenia. Każde zwężenie zostało ocenione pod względem lokalizacji i stopnia, jak opisano dla DU, i uznano je za istotne (StA), gdy redukcja światła wynosiła > 50%. Aby zapewnić zaślepienie, badacz wykonujący DSA nie był świadomy wyników innych strategii przesiewowych.

Celem drugorzędnym badania była ocena:

1. związek między pomiarem Qa metodą rozcieńczania ultradźwiękowego (QaU) a DU (QaD);
2. zmienność wewnątrztestowa pomiarów QaU i QaD;
3. Zmienność między testami pomiarów QaU, dAP/Qb, dVP i VAPR;
4. zgodność 2 różnych radiologów w wykrywaniu obecności istotnego zwężenia (>50%) w DSA.