Optimales Screening-Programm zur Erkennung von Stenose und Vorhersage von Thrombose in Hämodialysetransplantaten

Ein gut funktionierender Gefäßzugang (ein System, das es dem Blut des Patienten ermöglicht, den Körper zu verlassen, zur künstlichen Niere oder zum Dialysator zur Reinigung gebracht zu werden und das gereinigte Blut wieder in den Körper zurückzuführen) ist für eine adäquate lebenserhaltende Behandlung unerlässlich bei Patienten mit Nierenerkrankungen im Endstadium unter Erhaltungs-Hämodialyse.

Der bevorzugte langfristige Gefäßzugang ist die arteriovenöse Fistel (AVF), die unter Verwendung der Gefäße des Patienten durch chirurgische Verbindung einer Arterie mit einer oberflächlichen Vene angelegt wird, um den Blutfluss (Qa) im venösen System zu erhöhen, der nach einigen Wochen erweitert (Reifung) und ermöglicht das Einführen von zwei Nadeln, eine, um das Blut zum Dialysator zu transportieren (arterielle Nadel), und die andere, um das gereinigte Blut mit Hilfe einer Dialysemaschine in den Körper zurückzuführen (venöse Nadel). eine Blutpumpe und Drucksensoren auf der Ebene der "arteriellen" und "venösen" Nadel, um eine Nadelverschiebung zu überwachen.

Unglücklicherweise erschwert die hohe Prävalenz von Gefäßerkrankungen bei Hämodialysepatienten die Schaffung eines angemessenen AVF bei nicht weniger als 20 bis 60 % der Patienten.

Bei diesen Personen ist die arteriovenöse Transplantation eine gültige Alternative: Bei der Transplantationsmethode wird eine Arterie chirurgisch mit einer Vene mit einem kurzen Stück eines synthetischen weichen Schlauchs verbunden, der unter die Haut implantiert wird. Während der Dialysebehandlung werden Nadeln in das Transplantat eingeführt.

Im Vergleich zu einem AV ist das Transplantat jedoch einem höheren Komplikationsrisiko ausgesetzt. Die häufigste und gefürchtetste Komplikation ist die Thrombose (d. h. die Bildung eines Blutgerinnsels im Transplantat).

In der Regel ist eine Thrombose die Folge einer zugrunde liegenden Stenose (d. h. eine Verengung des Gefäß- oder Transplantatlumens um mehr als 50 % im Vergleich zum Lumen eines normalen benachbarten Gefäßes oder Transplantats aufgrund der Verdickung der Gefäße und/oder der Transplantatwand). und seine hämodynamischen Folgen der Verringerung des Zugangsblutflusses (Qa) und/oder der Erhöhung des Drucks innerhalb des Transplantats. Weniger häufig tritt eine Thrombose auf, wenn keine signifikante Stenose vorliegt, und kann durch einen Abfall des arteriellen Blutdrucks des Patienten (Hypotonie) ausgelöst werden.

Alle Richtlinien zum Gefäßzugang empfehlen regelmäßige nicht-invasive Screening-Programme für Transplantate zur rechtzeitigen Erkennung einer Stenose, die mit einer Art von funktioneller oder hämodynamischer Beeinträchtigung verbunden ist, da ihre Reparatur Thrombosen verhindern und die Nutzungsdauer des Zugangs verlängern kann.

Nicht-invasive Screening-Methoden umfassen die klinische Überwachung (d. h. Feststellung von Anzeichen einer Zugangsstörung während der Hämodialysesitzung) und Überwachung, bei der spezielle Geräte verwendet werden, um entweder die hämodynamischen Folgen einer Stenose durch Messung von Qa und des statischen venösen intra-Zugangsdruckverhältnisses (VAPR) zu beurteilen oder die Stenose mittels Duplex-Ultraschall sichtbar zu machen ( DU).

Bei der Transplantation haben sich alle Richtlinien für die Überwachung entschieden. Sie stellen jedoch auch fest, dass es aufgrund des Mangels an angemessenen Vergleichsstudien keine ausreichenden Beweise dafür gibt, eine Technik einer anderen vorzuziehen.

In der Tat hat die große Mehrheit der Studien die Fähigkeit zum Nachweis von Stenose und zur Vorhersage einer beginnenden Thrombose (innerhalb von 1 bis 3 Monaten) durch eine Überwachungsmethode bewertet, und nur sehr wenige haben bestenfalls zwei bis drei Techniken verglichen (1).

Das Ziel der Forscher bestand darin, in derselben Transplantatpopulation die diagnostische Leistung aller derzeit verfügbaren Screening-Tools beim Nachweis von Stenose und der Vorhersage einer beginnenden Thrombose zu vergleichen (um die besten Kriterien für eine elektive Stenosereparatur zu identifizieren).

Das primäre Ziel der Studie war es, ein optimales Screening-Programm zu identifizieren, um das Thromboserisiko im Transplantat zu reduzieren, indem die diagnostische Genauigkeit (d. h. Sensitivität, Falsch-Positiv-Rate, positiver und negativer prädiktiver Wert und Fläche unter der Receiver-Operator-Kurve) aller verfügbaren Screening-Instrumente und das Auftreten von akuter Hypotonie und Identifizierung der besten Schwellenwerte für kontinuierliche Variablen bei a) Erkennung von Stenose, b) Vorhersage einer beginnenden Thrombose (innerhalb eines Zeitraums von 4 Monaten nach der Beurteilung des Transplantats auf Stenose).

Folgende Screening-Methoden werden getestet:

1. Überwachung: Die Überwachung wurde als positiv angesehen, wenn während der Dialyse Anzeichen einer Funktionsstörung des Transplantats festgestellt wurden (schwierige Kanülierung, Aspiration von Gerinnseln, Unfähigkeit, den vorgeschriebenen Blutfluss (Qb) der Dialysepumpe zu erreichen, übermäßige Blutung nach der Dialyse) oder ein Abfall von > 0,3 in einem einzelnen Pool Dialysedosis wurde dokumentiert;
2. Dynamische Drücke: Die Drücke wurden in den ersten 5 Minuten der Dialyse mit 15-G-Nadeln gemessen und von der Dialysemaschine mit den Drucksensoren erfasst, die mit der „arteriellen“ (dynamischer arterieller Druck in mmHg: dAP) und der „venösen“ Nadel (dynamischer arterieller Druck in mmHg: dAP) verbunden waren Venendruck in mmHg: dVP) bei einem Standard-Qb von 250 ml/min. dAP wurde als Verhältnis zu Qb ausgedrückt (dAP/Qb, in mmHg/ml/min);
3. Abgeleitetes statisches intravenöses Druckverhältnis (VAPR): wurde in den ersten 5 Minuten der Dialyse durch dVP, Qb, Hämatokrit und systemische systolische und diastolische Blutdruckwerte gemäß Literaturangaben in mmHg/mmHg erhalten;
4. Der Zugangsblutfluss (Qa, in ml/min) wurde durch das Ultraschallverdünnungsverfahren während der Dialyse (QaU) unter Verwendung des Transonic HD03-Geräts in derselben Dialysesitzung gemessen, in der die Drücke gemessen wurden: jeder Wert ist der Mittelwert einer dreifachen Messung;
5. Duplex-Ultraschall (DU) wurde kurz vor der Dialyse oder an einem Tag ohne Dialyse unter Verwendung des Logiq 7-Geräts (General Electric, Milwaukee) durchgeführt. Eine Graustufen- und Farbabbildung des gesamten Zugangskreislaufs (zuführende Arterie, Transplantat und abführende Venen) wurde in Längs- und Querebene durchgeführt, um das Vorhandensein einer Stenose zu beurteilen. Jede Stenose wurde in Bezug auf Folgendes eingestuft: (1) Lokalisierung (durch Definition von „Zuflussstenose“ jede Stenose, die sich an der zuführenden Arterie, der arteriellen Anastomose oder innerhalb des Transplantats stromaufwärts des Kanülierungsbereichs befindet, und „Abflussstenose“ jede Stenose, die sich innerhalb des Transplantats stromabwärts des Kanülierungsbereichs befindet , an der venösen Anastomose oder an den ableitenden Venen); und (2) prozentuale Lumenreduktion, bestimmt durch das Verhältnis des minimalen intraluminalen Durchmessers an der Stenose zum nahe gelegenen normalen Gefäß oder Transplantatsegment unter Verwendung eines elektronischen Messschiebers: Eine Stenose wurde als signifikant (StD) angesehen, wenn die Lumenreduktion > 50 % war und /oder nachgelagerte Spektraldoppler-Spitzengeschwindigkeit des systolischen Blutflusses (PSV) war > 400 cm/s. Die Messung von Qa erfolgt in einem geraden Teil der Arteria brachialis im mittleren Drittel des Oberarms. Der Durchmesser des Blutflusses wurde dank b-flow Farbtechnologie direkt am Gefäß gemessen. Das Probenahmevolumen wurde in der Mitte des Lumens und in der Längsebene platziert. Typischerweise wurden Messungen über eine Sequenz von 3 bis 5 Herzzyklen erhalten (um zeitgemittelte mittlere Geschwindigkeiten, TAV, zu berücksichtigen). TAV wurde direkt durch das Gerät aus einer Doppler-Spektralwellenform durch das Duplex-Scannersystem berechnet. Die Qa (in ml/min) wird vom Gerät als Produkt aus Arteriendurchmesser und TAV berechnet. Der Mittelwert von mindestens 3 getrennten Messungen wurde angegeben.

Anschließend wurden alle Transplantate der biplanaren digitalen Subtraktionsangiographie (DSA) unterzogen, unserem Goldstandard zur Stenoseerkennung. Der Zugang wurde in seiner Gesamtheit von der zuführenden Arterie zum rechten Vorhof auf der Suche nach dem Vorhandensein einer Stenose sichtbar gemacht. Jede Stenose wurde hinsichtlich Ort und Ausmaß wie für DU beschrieben eingestuft und als signifikant (StA) eingestuft, wenn die Lumenreduktion > 50 % betrug. Um die Verblindung sicherzustellen, waren dem Prüfer, der die DSA durchführte, die Ergebnisse der anderen Screening-Strategien nicht bekannt.

Sekundäre Ziele der Studie waren die Bewertung von:

1. die Beziehung zwischen Qa-Messung durch Ultraschallverdünnung (QaU) und DU (QaD);
2. die Intra-Assay-Variabilität von QaU- und QaD-Messungen;
3. Die Inter-Assay-Variabilität von QaU-, dAP/Qb-, dVP- und VAPR-Messungen;
4. die Übereinstimmung von 2 verschiedenen Radiologen beim Nachweis des Vorhandenseins einer signifikanten Stenose (> 50 %) bei DSA.