Оптимальная программа скрининга для выявления стеноза и прогнозирования тромбоза гемодиализного трансплантата

Хорошо функционирующий сосудистый доступ (система, которая позволяет крови пациента покинуть тело, доставить ее в искусственную почку или диализатор для очистки и вернуть очищенную кровь в организм) имеет важное значение для обеспечения адекватного жизнеобеспечивающего лечения. у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности, находящихся на поддерживающем гемодиализе.

Предпочтительным долгосрочным сосудистым доступом является артериовенозная фистула (АВФ), которая создается с использованием сосудов пациента путем хирургического соединения артерии с поверхностной веной для увеличения кровотока (Qa) в венозной системе, которая через несколько недель будет расширяться (созревать), позволяя вводить две иглы, одну для подачи крови в диализатор (артериальная игла), а другую для возврата очищенной крови в организм (венозная игла) с помощью аппарата для диализа, оснащенного насос для крови и датчики давления на уровне «артериальной» и «венозной» иглы для контроля смещения игл.

К сожалению, высокая распространенность сосудистых заболеваний у пациентов, находящихся на гемодиализе, затрудняет создание адекватной АВФ у 20–60% пациентов.

Для этих людей допустимой альтернативой является артериовенозный трансплантат: при методе трансплантата артерия хирургическим путем соединяется с веной с помощью короткого куска синтетической мягкой трубки, которая имплантируется под кожу. Иглы вставляются в трансплантат во время лечения диализом.

Однако по сравнению с АВ трансплантат имеет более высокий риск осложнений. Наиболее частым и опасным осложнением является тромбоз (т. е. образование тромба внутри трансплантата).

Обычно тромбоз является следствием основного стеноза (то есть сужения просвета сосуда или трансплантата более чем на 50% по сравнению с просветом нормального соседнего сосуда или трансплантата из-за утолщения сосудов и/или стенки трансплантата). и его гемодинамические последствия снижения кровотока доступа (Qa) и/или повышения давления внутри трансплантата. Реже тромбоз возникает при отсутствии значительного стеноза и может быть спровоцирован падением артериального давления пациента (гипотонией).

Во всех руководствах по сосудистому доступу рекомендуются регулярные программы неинвазивного скрининга трансплантатов для своевременного выявления стеноза, связанного с тем или иным типом функционального или гемодинамического нарушения, поскольку его восстановление может предотвратить тромбоз и продлить срок службы доступа.

Неинвазивные методы скрининга включают клинический мониторинг (т.е. отмечая признаки дисфункции доступа во время сеанса гемодиализа) и наблюдение, при котором на специальном оборудовании либо оценивают гемодинамические последствия стеноза путем измерения Qa и статического отношения венозного давления внутри доступа (VAPR), либо визуализируют стеноз с помощью дуплексного ультразвукового исследования (УЗИ). ДУ).

В трансплантате все руководства сделали выбор в пользу наблюдения. Однако они также заявляют, что нет достаточных доказательств для предпочтения одного метода другому из-за отсутствия адекватных сравнительных исследований.

Действительно, подавляющее большинство исследований оценивали возможность выявления стеноза и прогнозирования начального тромбоза (в течение 1-3 месяцев) с помощью одного метода наблюдения, и очень немногие сравнивали в лучшем случае два-три метода (1).

Цель исследователей состояла в том, чтобы сравнить в одной и той же популяции трансплантатов диагностическую эффективность всех доступных в настоящее время инструментов скрининга для выявления стеноза и прогнозирования начального тромбоза (чтобы определить наилучшие критерии для плановой пластики стеноза).

Основная цель исследования состояла в том, чтобы определить оптимальную программу скрининга для снижения риска тромбоза трансплантата путем оценки диагностической точности (т.е. чувствительность, частота ложноположительных результатов, положительная и отрицательная прогностическая ценность и площадь под кривой оператора-приемника) всех доступных инструментов скрининга и возникновение острой гипотензии, а также определение наилучшего порога(ов) для непрерывных переменных в а) обнаружении стеноза, б) прогнозирование начального тромбоза (в течение 4 месяцев после оценки стеноза трансплантата).

Будут протестированы следующие методы скрининга:

1. Мониторинг: мониторинг считался положительным, когда во время диализа отмечались признаки дисфункции трансплантата (затрудненная канюляция, аспирация сгустков, невозможность достижения предписанного диализного насоса кровотока (Qb), избыточное постдиализное кровотечение) или падение >0,3 в одном бассейне. документально подтверждена диализная доза;
2. Динамическое давление: давление измеряли в первые 5 минут диализа с помощью игл 15 G и определяли диализным аппаратом с помощью датчиков давления, соединенных с «артериальной» (динамическое артериальное давление в мм рт. ст.: dAP) и «венозной» иглой (динамическое давление). венозное давление в мм рт.ст.: dVP) при стандартном Qb 250 мл/мин. dAP выражали как отношение к Qb (dAP/Qb, в мм рт.ст./мл/мин);
3. Производное статическое отношение венозного давления в доступе (VAPR): было получено в первые 5 минут диализа по значениям dVP, Qb, гематокрита и системного систолического и диастолического артериального давления, согласно литературным данным в мм рт.ст./мм рт.ст.;
4. Доступный кровоток (Qa, в мл/мин) измеряли методом ультразвукового разведения во время диализа (QaU) с использованием устройства Transonic HD03, в том же сеансе диализа, в котором измеряли давление: каждое значение является средним значением трехкратного измерения;
5. Дуплексное ультразвуковое исследование (ДУ) выполняли непосредственно перед диализом или в день без диализа с использованием устройства Logiq 7 (General Electric, Milwaukee). Полутоновое и цветное изображение всего контура доступа (питающей артерии, трансплантата и дренирующих вен) выполняли в продольной и поперечной плоскостях для оценки наличия стеноза. Каждый стеноз был классифицирован в отношении: (1) местоположения (путем определения «стеноза притока» любого стеноза, расположенного в питающей артерии, артериальном анастомозе или внутри трансплантата выше по течению от области канюляции, и «стеноза оттока» любого стеноза, расположенного внутри трансплантата ниже по течению от области канюляции). венозных анастомозов или дренирующих вен); и (2) процент уменьшения просвета, определяемый по соотношению минимального внутрипросветного диаметра при стенозе к близлежащему нормальному сегменту сосуда или трансплантата с использованием электронного штангенциркуля: стеноз считался значительным (StD), когда уменьшение просвета составляло > 50% и /или пиковая скорость систолического кровотока (PSV) ниже по течению спектральной допплерографии > 400 см/сек. Измерение Qa производится на прямом участке плечевой артерии в средней трети плеча. Диаметр кровотока измерялся непосредственно на сосуде благодаря технологии b-flow color. Объем пробы располагали в центре просвета и в продольной плоскости. Как правило, измерения проводились в течение последовательности от 3 до 5 сердечных циклов (чтобы учесть усредненные по времени средние скорости, TAV). TAV рассчитывался непосредственно устройством по форме доплеровского спектра с помощью системы дуплексного сканирования. Qa (в мл/мин) рассчитывается устройством как произведение диаметра артерии и TAV. Сообщалось среднее значение не менее 3 отдельных измерений.

Впоследствии все трансплантаты подверглись бипланарной цифровой субтракционной ангиографии (DSA), нашему золотому стандарту для выявления стеноза. Доступ визуализировали на всем протяжении от питающей артерии до правого предсердия на наличие стеноза. Каждый стеноз оценивался по локализации и степени, как указано для ЯБДПК, и считался значительным (StA), когда уменьшение просвета составляло > 50%. Чтобы обеспечить ослепление, исследователь, выполняющий DSA, не знал о результатах других стратегий скрининга.

Вторичные цели исследования заключались в оценке:

1. взаимосвязь между измерением Qa с помощью ультразвукового разведения (QaU) и DU (QaD);
2. изменчивость измерений QaU и QaD в рамках одного анализа;
3. Вариабельность измерений QaU, dAP/Qb, dVP и VAPR между анализами;
4. согласие двух разных рентгенологов в обнаружении наличия значительного стеноза (> 50%) при DSA.