Optimalt screeningprogram för att upptäcka stenos och förutsäga trombos i hemodialystransplantat

En välfungerande vaskulär tillgång (ett system som gör att patientens blod kan lämna kroppen, föras till den konstgjorda njuren eller dialysatorn för att rengöras och återföra det renade blodet till kroppen) är avgörande för att ge adekvat livsuppehållande behandling hos patienter med njursjukdom i slutstadiet på underhållshemodialys.

Den föredragna långvariga vaskulära åtkomsten är den arteriovenösa fisteln (AVF), som skapas med hjälp av patientens kärl genom att kirurgiskt förbinda en artär med en ytlig ven för att öka blodflödet (Qa) i vensystemet, vilket efter några veckor kommer att vidgas (mogna) vilket möjliggör införande av två nålar, en för att transportera blodet till dialysatorn (artärnål), och den andra för att återföra det rengjorda blodet till kroppen (vennål) med hjälp av en dialysmaskin, utrustad med en blodpump och trycksensorer i nivå med den "arteriella" och "venösa" nålen för att övervaka för att nålar lossnar.

Tyvärr gör den höga förekomsten av vaskulär sjukdom hos hemodialyspatienter svårt att skapa en adekvat AVF hos så många som 20 till 60 % av patienterna.

Hos dessa personer är ett giltigt alternativ det arteriovenösa transplantatet: i transplantatmetoden kopplas en artär kirurgiskt till en ven med en kort bit syntetisk mjuk slang som implanteras under huden. Nålar sätts in i transplantatet under dialysbehandlingen.

Jämfört med en AV har transplantat dock högre risk för komplikationer. Den vanligaste och mest fruktade komplikationen är trombos (dvs bildandet av blodpropp inuti transplantatet).

Vanligtvis är trombos konsekvensen av en underliggande stenos (dvs. en mer än 50 % förträngning av kärlet eller transplantatets lumen jämfört med lumenet i ett normalt närliggande kärl eller transplantat på grund av förtjockningen av kärlen och/eller transplantatväggen) och dess hemodynamiska konsekvenser av att minska åtkomstblodflödet (Qa) och/eller öka trycket i transplantatet. Mer sällan förekommer trombos i frånvaro av signifikant stenos och kan utlösas av ett fall i patientens arteriella blodtryck (hypotension).

Alla riktlinjer för vaskulär åtkomst rekommenderar regelbundna icke-invasiva screeningprogram av transplantat för snabb identifiering av en stenos associerad med någon typ av funktionell eller hemodynamisk försämring, eftersom dess reparation kan förhindra trombos och förlänga åtkomstens livslängd.

Icke-invasiva screeningmetoder inkluderar klinisk övervakning (dvs. noterar tecken på tillgångsstörning under hemodialyssessionen) och övervakning, som använder specialutrustning för att antingen bedöma de hemodynamiska konsekvenserna av stenos genom att mäta Qa och statiskt venöst intra-åtkomsttrycksförhållande (VAPR) eller för att visualisera stenosen med hjälp av duplex ultraljud ( DU).

Inom transplantat har alla riktlinjer valt övervakning. Men de konstaterar också att det inte finns tillräckligt med bevis för att föredra en teknik framför en annan på grund av bristen på adekvata jämförande studier.

Faktum är att den stora majoriteten av studierna har utvärderat förmågan att upptäcka stenos och förutsäga begynnande trombos (inom 1 till 3 månader) med en övervakningsmetod, och mycket få har jämfört två till tre tekniker som bäst (1).

Syftet med utredarna var att i samma transplantatpopulation jämföra den diagnostiska prestandan för alla för närvarande tillgängliga screeningverktyg för att upptäcka stenos och förutsäga begynnande trombos (för att identifiera de bästa kriterierna för elektiv stenosreparation).

Det primära syftet med studien var att identifiera ett optimalt screeningprogram för att minska risken för trombos i transplantat genom att bedöma den diagnostiska noggrannheten (dvs. känslighet, falsk positiv frekvens, positivt och negativt prediktivt värde och area under mottagarens operatörskurva) för alla tillgängliga screeningverktyg och förekomsten av akut hypotoni och identifiera de bästa tröskelvärdena för kontinuerliga variabler vid a) detektering av stenos, b) förutsäga begynnande trombos (inom en 4-månadersperiod efter graftbedömning för stenos).

Följande screeningmetoder kommer att testas:

1. Övervakning: övervakning ansågs vara positiv när tecken på dysfunktion i transplantatet noterades under dialys (svår kanylering, aspiration av blodproppar, oförmåga att uppnå det föreskrivna dialyspumpens blodflöde (Qb), överdriven blödning efter dialys) eller en >0,3 minskning av en enda pool dialysdos dokumenterades;
2. Dynamiska tryck: trycken mättes under de första 5 minuterna av dialys, med 15 G-nålar och detekterades av dialysmaskinen med hjälp av trycksensorerna anslutna till "artär" (dynamiskt artärtryck i mmHg: dAP) och "venös" nål (dynamisk) ventryck i mmHg: dVP) vid en standard Qb 250 ml/min. dAP uttrycktes som förhållandet med Qb (dAP/Qb, i mmHg/ml/min);
3. Härledd statisk intra-access ventrycksförhållande (VAPR): erhölls under de första 5 minuterna av dialys genom dVP, Qb, hematokrit och systemiskt systoliskt och diastoliskt blodtrycksvärden, enligt litteraturen i mmHg/mmHg;
4. Access-blodflödet (Qa, i ml/min) mättes med ultraljudsspädningsmetoden under dialys (QaU) med hjälp av Transonic HD03-enheten, i samma dialyssession där trycken mättes: varje värde är medelvärdet av tredubbla mätningar;
5. Duplex ultraljud (DU) utfördes strax före dialys eller under en dag utan dialys, med hjälp av Logiq 7-enheten (General Electric, Milwaukee). Gråskale- och färgavbildning av hela accesskretsen (matningsartär, transplantat och dränerande vener) utfördes i det longitudinella och tvärgående planet för att bedöma förekomsten av stenos. Varje stenos graderades med hänsyn till: (1) lokalisering (genom att definiera "inflödesstenos" varje stenos lokaliserad vid matningsartären, den arteriella anastomosen eller intragraftet uppströms kanylområdet, och "utflödesstenos" varje stenos lokaliserad intragraft nedströms kanyleringsområdet , vid den venösa anastomosen eller vid de dränerande venerna); och (2) procentuell lumenreduktion, bestämd av förhållandet mellan den minimala intraluminala diametern vid stenosen och det närliggande normala kärlet eller transplantatsegmentet med användning av en elektronisk bromsok: en stenos ansågs signifikant (StD) när lumenminskningen var > 50 % och /eller nedströms spektral doppler topphastighet för systoliskt blodflöde (PSV) var > 400 cm/sek. Mätning av Qa görs i en rak del av armartären i mitten av tredjedelen av överarmen. Diametern på blodflödet mättes direkt på kärlet tack vare b-flow färgteknik. Provtagningsvolymen placerades i mitten av lumen och i det longitudinella planet. Typiskt erhölls mätningar över en sekvens av 3 till 5 hjärtcykler (för att möjliggöra tidsgenomsnittliga medelhastigheter, TAV). TAV beräknades direkt av enheten från en dopplerspektral vågform av duplexskannersystemet. Qa (i ml/min) beräknas av enheten som produkten av artärens diameter och TAV. Medelvärdet för minst 3 separata mätningar rapporterades.

Därefter genomgick alla transplantat biplanar Digital Subtraction Angiography (DSA), vår guldstandard för stenosdetektering. Tillgången visualiserades i sin helhet från matarartären till höger förmak och sökte förekomst av stenos. Varje stenos graderades med avseende på plats och grad enligt beskrivningen för DU och ansågs signifikant (StA) när lumenreduktionen var > 50 %. För att säkerställa blindning var utredaren som utförde DSA omedveten om resultaten av de andra screeningstrategierna.

Sekundära syften med studien var att bedöma:

1. förhållandet mellan Qa-mätning genom ultraljudsspädning (QaU) och DU (QaD);
2. variabiliteten inom analysen av QaU- och QaD-mätningar;
3. Variabiliteten mellan analyserna för mätningar av QaU, dAP/Qb, dVP och VAPR;
4. överensstämmelsen mellan 2 olika radiologer för att upptäcka förekomst av signifikant stenos (>50%) vid DSA.