前立腺癌の治療における HDR 小線源治療の抗生物質による予防 (BRP30)

前書き：

外部ビームによる高線量率（HDR）小線源治療ブーストは、中リスクおよび高リスクの前立腺癌に対して現在推奨されている治療法です（1、2）。 HDR 小線源治療では、経会陰インプラント (少なくとも 15 本の前立腺カテーテル) を使用して、放射線源を含むロボットを介して計算された線量を送達します。 治療が完了すると、インプラントが回収され、抗生物質軟膏を含む包帯が会陰に数時間置かれます。

手術は脊椎麻酔下で行われ、無菌洗浄後に経会陰的に行われます。 移植は、経直腸超音波 (TRUS) から誘導されます。 この手順には、無視できないと考えられる移植ゾーンの汚染リスクを高める一連の前後のプローブの動きが含まれます。 小線源治療を受ける患者は、移植前に尿検査を受け、尿の症状が少なくなった時点で検査をやり直します。

したがって、処置中の尿路の汚染リスクの疑いは、抗生物質による予防の習慣につながっています。 この習慣は専門家の意見に基づいており、主に前立腺の TRUS ガイド付き生検に対する抗生物質の予防的使用が動機となっています。

前立腺小線源治療における抗生物質予防の使用に関する文献は、術中または処置後の抗生物質予防の使用と、小線源治療処置後の感染性合併症のリスクの両方に関して限られています。

前立腺小線源治療のための予防的抗生物質の使用は、前立腺生検に基づく泌尿器科の研究に由来しています (3, 4)。 それにもかかわらず、生検手順は小線源治療で使用される移植とは完全に異なります。 さらに、生検は経直腸的に行われ、血液循環に細菌が拡散するリスクがありますが、小線源治療は経会陰的に行われます。

米国小線源治療学会 (ABS) からの現在の推奨事項は、小線源治療の前立腺患者に対する抗生物質予防の使用について述べていません (5)。 しかし、抗生物質による予防はおそらく有用であるとされています。 欧州放射線腫瘍学会 (GEC-ESTRO) は、抗生物質予防の必要性についてはコメントしていませんが、膀胱炎は前立腺小線源治療の合併症の可能性として言及しています (1, 2)。 これらの推奨事項は専門家の意見に基づいていることを考慮することが重要です (証拠レベル V)。 残念ながら、前立腺小線源治療における抗生物質予防の使用をガイドする無作為化試験 (エビデンスレベル I) はありません。

尿路の抗生物質による予防に最も最近使用されている分子は、シプロフロキサシンです。 しかし、シプロフロキサシンは C. difficile の急増に関連しており、この分子の使用は抗生物質に耐性のある多くの細菌株の出現に関連しています (6)。 セファゾリンのような他の抗生物質は、クロストリジウム・ディフィシレや他の多剤耐性菌と同じ関連性を持っていません. セファゾリンは、骨盤手術の抗生物質予防としても同様に使用されています。 研究者は、シプロフロキサシンを、前立腺小線源治療の抗生物質予防としてセファゾリンに置き換えることができ、害が少ないと推測できます.

さらに、1 つの研究では、100 人の患者の予防的使用において両方の抗生物質 (シプロフロキサシンとセファゾリン) を比較しました (7)。 著者らは、尿汚染の予防に関して、両方の薬剤が同等であることを示しました。 この研究は同等性を実証するように設計されたわけではありませんが、観察された効果は無作為化された患者の数が少ないためである可能性があります.

さらに、この研究は、前立腺小線源治療のための抗生物質による予防の必要性を疑いの余地なく示していません。 前立腺小線源治療後の抗生物質による予防を行わない場合の尿路感染症の発生率は不明のままであるため、研究者は抗生物質による予防の必要性について不確かなままです。

それにもかかわらず、排尿機能に対する放射線の副作用はよく知られており、国際前立腺症状スコア（IPSS）などの有効なアンケートによって体系的にレビューされており、有害事象の共通用語基準（CTCAE）スコアに従って等級付けされています。

要約すると、前立腺小線源治療における抗生物質予防の必要性に関する証拠は文献にありません。 同様に、使用する場合はシプロフロキサシンであるべきだという証拠はありません。 さらに、多剤耐性菌の時代には、これらの分子の使用を減らすことが重要です。 これが、研究者が、前立腺小線源治療のための抗生物質予防の有無における尿路感染症のリスクを評価する第 III 相ランダム化臨床試験を提案する理由です。

方法:

仮説：

研究者らは、前立腺小線源治療後の尿路の感染性合併症のリスクは、抗生物質予防の有無にかかわらず同じであるという仮説を立てています。

目的:

主要な：

- 前立腺小線源治療後の尿路感染症の発生率を評価します。

セカンダリ:

• 抗生物質の存在下と非存在下での尿路合併症の割合とグレードを評価します。
• 抗生物質の存在下と非存在下での IPSS スコアへの影響を評価します。
• 小線源治療に関連する重篤な感染性合併症の発生率を評価します。
• 小線源治療後 12 週間の C. difficile による大腸炎のリスクを評価する

患者の選択:

包含および除外基準は、他の場所で説明されています。

インプラント前の評価 (介入の朝):

• 尿検査と培養
• 膀胱スキャン

処理：

患者は、現在の基準に従って、外部ビームを使用した HDR 近接照射療法ブーストによって治療されます。 現在の基準では、患者が医師によって毎週フォローアップされることも前提となっています。 患者の訪問中に、尿路症状の質問票が満たされ、必要に応じて尿検査が行われます。

研究施設では、処置の翌日に患者を診察し、処置後に残った尿道カテーテルを取り出します。 この訪問中に、排尿後の膀胱スキャンが実行され、膀胱の残容量がチェックされます。

抗生物質による予防：

3 群の無作為化：シプロフロキサシン 400 mg IV 術前 120 分、セファゾリン 2g IV 術前 60 分、または抗生物質の予防投与なし。

データ収集：

患者は、処置の日（0日目）、翌日（1日目）、処置の3日後（3日目）、1週間後（7日目）、1か月後（30日目）、3か月後に診察を受ける必要があります。手順（90日目）。 患者は、訪問のたびにIPSSアンケートに回答し、尿検査と膀胱スキャンを行います。

患者は、医師による外部ビーム治療中に毎週見られます。 患者の症状は、RTOG スコアに従って等級付けされます。 治療中に尿路感染症や前立腺炎の疑いがある場合は、尿検査を伴う標準的な手順が行われます。

統計分析：

基本的な仮定は、細菌尿に差がなく、3 つのアーム間で IPSS スコアに変化がない確率です。

サンプルサイズ：

グループ間の 15% の差は、検出する必要があるカイ 2 乗の大きさである 0.24 の効果サイズに相当し、検出力は 83% になります。 PASSソフトウェアを使用して計算を行った。

92% の検出力と 0.05 の最初の種のリスクには、合計 234 人の適格な患者 (アームあたり 78 人) が必要です。 不適格の 10% を調整すると、必要な患者数は 255 人 (アームあたり 85 人) になります。

データ解析 ：

データの読み取りと統計分析は、統計分析ソフトウェア (SAS) パッケージによって行われます。

社会人口学的特徴、IPSS スコア、および患者の臨床データは、記述統計 (平均、標準偏差、比率など) によって記述されます。 Anova またはカイ 2 乗検定は、腕を比較するために使用されます。 多変量ロジスティック回帰モデルを使用すると、社会人口学的要因と、特に交絡する可能性のある臨床変数の両方を制御しながら、カテゴリ従属変数間の潜在的な関連性を判断できます。