Antibiotisk profylakse til HDR Brachyterapi i behandling af prostatacancer (BRP30)

INTRODUKTION:

Højdosis (HDR) brachyterapi boost med ekstern stråle er den nuværende anbefalede behandling for mellemliggende og højrisiko prostatacancer (1, 2). HDR brachyterapi bruger transperinealt implantat (mindst 15 prostata katetre) til at levere den beregnede dosis gennem en robot, der indeholder den radioaktive kilde. Når behandlingen er afsluttet, hentes implantatet, og en forbinding med en antibiotisk salve lægges på mellemkødet i et par timer.

Proceduren udføres under spinal anæstesi, transperinealt efter en steril vask. Implantationen styres fra den transrektale ultralyd (TRUS). Proceduren indeholder en række frem og tilbage probebevægelser, der øger kontamineringsrisikoen for implantationszonen, som anses for at være ikke-ubetydelig. Brachyterapipatienter gennemgår urinanalyse før implantationen og gentager testen ved det mindste urinsymptom.

Mistanken om en forureningsrisiko i urinvejene under indgrebet har derfor ført til antibiotikaprofylaksevane. Denne vane er baseret på eksperters udtalelse, hovedsagelig motiveret af antibiotikaprofylaksebrug til TRUS-guidede biopsier af prostata.

Litteraturen om antibiotikaprofylaksebrug til prostata-brachyterapi er begrænset, både om brugen af ​​intraoperativ eller post-procedure antibiotikaprofylakse og om risikoen for infektiøse komplikationer efter brachyterapiproceduren.

Brugen af ​​antibiotikaprofylakse til prostata brachyterapi er afledt af urologiske undersøgelser baseret på prostatabiopsier (3, 4). Ikke desto mindre er biopsiproceduren helt anderledes end den implantation, der bruges til brachyterapi. Desuden udføres biopsier transrektalt med bakteriel spredningsrisiko på blodcirkulationen, mens brachyterapi udføres transperinealt.

Aktuelle anbefalinger fra American Brachytherapy Society (ABS) angiver ikke brugen af ​​antibiotikaprofylakse til brachyterapi-prostatapatienter (5). Antibiotikaprofylakse er dog nævnt som muligvis nyttig. European Society for Radiation and Oncology (GEC-ESTRO) udtaler sig ikke om behovet for antibiotikaprofylakse, men nævner blærebetændelse som en mulig komplikation til prostata brachyterapi (1, 2). Det er vigtigt at overveje, at disse anbefalinger er baseret på ekspertudtalelser (evidensniveau V). Desværre er der ingen randomiseret undersøgelse (evidensniveau I) til at vejlede brugen af ​​antibiotikaprofylakse til prostata brachyterapi.

Det mest aktuelle anvendte molekyle til antibiotikaprofylakse i urinvejene er Ciprofloxacin. Alligevel er Ciprofloxacin forbundet med stigningen af ​​C. difficile, og brugen af ​​dette molekyle er forbundet med fremkomsten af ​​mange bakteriestammer, der er resistente over for antibiotika (6). Andre antibiotika, som Cefazolin, har ikke den samme forbindelse med C. difficile og andre multiresistente bakterier. Cefazolin bruges ligeledes som antibiotikaprofylakse til bækkenkirurgi. Efterforskere kan antage, at Ciprofloxacin kan erstattes af Cefazolin som en antibiotisk profylakse til prostata brachyterapi, hvilket forårsager mindre skade.

Desuden sammenlignede en undersøgelse begge antibiotika (Ciprofloxacin og Cefazolin) i profylaktisk brug hos 100 patienter (7). Forfattere påviste ækvivalens mellem begge lægemidler til forebyggelse af urinkontaminering. Selvom undersøgelsen ikke var designet til at demonstrere ækvivalens, og den observerede effekt kan skyldes et lavt antal randomiserede patienter.

Desuden har denne undersøgelse ikke ud over enhver tvivl påvist behovet for antibiotikaprofylakse til prostata brachyterapi. Efterforskerne er fortsat usikre på behovet for antibiotikaprofylakse, da antallet af urinvejsinfektioner uden antibiotikaprofylakse efter prostata-brachyterapi fortsat er ukendt.

Ikke desto mindre er strålingsbivirkninger på urinfunktionen velkendte og gennemgås systematisk af validerede spørgeskemaer, såsom International Prostate Symptom Score (IPSS) og bedømmes i overensstemmelse med Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) score.

Sammenfattende er der ingen evidens i litteraturen for behovet for antibiotikaprofylakse ved prostata brachyterapi. Ligeledes er der ingen evidens for, at hvis det bruges, skal det være Ciprofloxacin. I tider med multiresistente bakterier er det desuden vigtigt at mindske brugen af ​​disse molekyler. Dette er grunden til, at efterforskerne foreslår et fase III randomiseret klinisk forsøg for at evaluere risikoen for urinvejsinfektion i nærvær eller fravær af antibiotikaprofylakse til prostata brachyterapi.

METODER:

Hypotese:

Efterforskerne antager, at risikoen for infektiøs komplikation i urinvejene efter prostata brachyterapi er den samme med eller uden antibiotikaprofylakse.

Mål:

Primær:

- Evaluer hyppigheden af ​​urinvejsinfektioner efter prostata brachyterapi.

Sekundær:

• Evaluer hastigheden og graden af ​​urinvejskomplikationer i nærvær og fravær af antibiotika.
• Evaluer effekten på IPSS-scoren i tilstedeværelse og fravær af antibiotika.
• Evaluer antallet af alvorlige infektiøse komplikationer relateret til brachyterapi.
• Evaluer risikoen for colitis på grund af C. difficile i de 12 uger efter brachyterapien

Patientvalg:

Inklusions- og eksklusionskriterier er beskrevet andetsteds.

Præ-implantat evaluering (morgen for intervention):

• Urinprøve og dyrkning
• Blære scanning

Behandling:

Patienterne behandles med HDR brachyterapi boost med ekstern stråle i henhold til gældende standarder. Den nuværende standard forudsætter også, at patienterne følges op ugentligt af deres læge. Ved patientbesøg udfyldes spørgeskemaet om urinsymptomer, og der udføres urinprøver efter behov.

I undersøgelsesvirksomheden ses patienten næste dag af proceduren for at hente det urinkateter, der er tilbage efter proceduren. Under dette besøg udføres en blærescanning efter miktion for at kontrollere blærens resterende volumen.

Antibiotikaprofylakse:

Randomisering i 3 arme: Ciprofloxacin 400 mg IV 120 min præoperativt, Cefazolin 2g IV 60 min præoperativt eller ingen antibiotikaprofylakse.

Data indsamling:

Patienten skal ses dag for proceduren (dag 0), næste dag (dag 1), 3 dage efter proceduren (dag 3), en uge efter (dag 7), 1 måned (dag 30) og 3 måneder efter procedure (dag 90). Patienterne vil udfylde IPSS-spørgeskemaet, lave urinprøver og en blærescanning ved hvert besøg.

Patienterne vil blive tilset ugentligt under den eksterne strålebehandling af deres læge. Patientens symptomer vil blive klassificeret i henhold til RTOG-score. I tilfælde med mistanke om urinvejsinfektion eller prostatitis under behandlingerne vil standardproceduren med urinprøver finde sted.

Statistisk analyse:

Den grundlæggende antagelse er sandsynligheden for ingen forskel i bakteriuri og ændring i IPSS-score mellem de 3 arme.

Prøvestørrelse:

En forskel på 15% mellem grupperne svarer til en effektstørrelse på 0,24, hvilket er størrelsen af ​​Chi-square, der skal detekteres, giver os en potens på 83%. Beregningen blev udført ved hjælp af PASS-softwaren.

I alt 234 kvalificerede patienter (78 pr. arm) er nødvendige for en styrke på 92% og en risiko for den første art på 0,05. Juster for 10 % af uegnethed, det nødvendige antal er 255 patienter (85 pr. arm).

Dataanalyse :

Datalæsning og statistisk analyse vil blive udført af pakken Statistical Analysis Software (SAS).

Sociodemografiske karakteristika, IPSS-score og patientens kliniske data vil blive beskrevet ved hjælp af beskrivende statistik (middelværdier, standardafvigelse, proportioner osv.). Anova eller Chi-square tests vil blive brugt til at sammenligne arme. Multivariate logistiske regressionsmodeller vil give os mulighed for at bestemme de potentielle associationer mellem vores kategoriske afhængige variabler, mens vi kontrollerer for både sociodemografiske faktorer og især for potentielt forvirrende kliniske variabler.