Profilaxis antibiótica para braquiterapia HDR en el tratamiento del cáncer de próstata (BRP30)

INTRODUCCIÓN:

El refuerzo de braquiterapia de alta tasa de dosis (HDR) con haz externo es el tratamiento recomendado actualmente para los cánceres de próstata de riesgo intermedio y alto (1, 2). La braquiterapia HDR utiliza un implante transperineal (al menos 15 catéteres de próstata) para administrar la dosis calculada a través de un robot que contiene la fuente radiactiva. Una vez que se completa el tratamiento, se retira el implante y se coloca un vendaje con una pomada antibiótica en el perineo durante unas horas.

El procedimiento se realiza bajo anestesia espinal, por vía transperineal después de un lavado estéril. La implantación es guiada desde la ecografía transrectal (TRUS). El procedimiento contiene una serie de movimientos de vaivén de la sonda que elevan el riesgo de contaminación de la zona de implantación que se considera no despreciable. Los pacientes de braquiterapia se someten a un análisis de orina antes de la implantación y vuelven a realizar la prueba al menor síntoma urinario.

Por ello, la sospecha de riesgo de contaminación de la vía urinaria durante el procedimiento ha llevado al hábito de la profilaxis antibiótica. Este hábito se ha basado en la opinión de expertos motivado principalmente por el uso de profilaxis antibiótica para biopsias de próstata guiadas por TRUS.

La literatura sobre el uso de profilaxis antibiótica para la braquiterapia prostática es limitada, tanto sobre el uso de profilaxis antibiótica intraoperatoria o posterior al procedimiento como sobre el riesgo de complicaciones infecciosas después del procedimiento de braquiterapia.

El uso de profilaxis antibiótica para la braquiterapia prostática se deriva de estudios urológicos basados ​​en biopsias prostáticas (3, 4). Sin embargo, el procedimiento de biopsia es completamente diferente del implante utilizado en la braquiterapia. Además, las biopsias se realizan por vía transrectal con riesgo de diseminación bacteriana en la circulación sanguínea, mientras que la braquiterapia se realiza por vía transperineal.

Las recomendaciones actuales de la Sociedad Estadounidense de Braquiterapia (ABS, por sus siglas en inglés) no establecen el uso de profilaxis antibiótica para pacientes con braquiterapia de próstata (5). Sin embargo, la profilaxis con antibióticos se cita como posiblemente útil. La European Society for Radiation and Oncology (GEC-ESTRO) no comenta la necesidad de profilaxis antibiótica, pero menciona la cistitis como una posible complicación de la braquiterapia prostática (1, 2). Es importante considerar que estas recomendaciones están basadas en opinión de expertos (nivel de evidencia V). Desafortunadamente, no existe ningún ensayo aleatorizado (nivel de evidencia I) para guiar el uso de la profilaxis antibiótica para la braquiterapia prostática.

La molécula más utilizada actualmente para la profilaxis antibiótica de las vías urinarias es el Ciprofloxacino. Sin embargo, el ciprofloxacino está relacionado con el repunte de C. difficile y el uso de esta molécula está relacionado con la aparición de muchas cepas bacterianas resistentes a los antibióticos (6). Otros antibióticos, como la cefazolina, no tienen la misma asociación con C. difficile y otras bacterias multirresistentes. La cefazolina se usa igualmente como profilaxis antibiótica para la cirugía pélvica. Los investigadores pueden suponer que la ciprofloxacina puede ser reemplazada por cefazolina como profilaxis antibiótica para la braquiterapia prostática, causando menos daño.

Además, un estudio comparó ambos antibióticos (ciprofloxacina y cefazolina) en el uso profiláctico en 100 pacientes (7). Los autores demostraron la equivalencia entre ambos fármacos para la prevención de la contaminación urinaria. Aunque el estudio no fue diseñado para demostrar la equivalencia y el efecto observado puede deberse al bajo número de pacientes aleatorizados.

Además, este estudio no ha demostrado sin lugar a dudas la necesidad de profilaxis antibiótica para la braquiterapia prostática. Los investigadores siguen sin estar seguros de la necesidad de profilaxis con antibióticos, ya que se desconoce la tasa de infecciones urinarias sin profilaxis con antibióticos después de la braquiterapia prostática.

Sin embargo, los efectos secundarios de la radiación en la función urinaria son bien conocidos y se revisan sistemáticamente mediante cuestionarios validados, como el Índice internacional de síntomas prostáticos (IPSS) y se califican de acuerdo con la puntuación de los Criterios de terminología común para eventos adversos (CTCAE).

En resumen, no existe evidencia en la literatura de la necesidad de profilaxis antibiótica en la braquiterapia prostática. Asimismo, no hay evidencia que sustente que, de usarse, deba ser Ciprofloxacina. Además, en tiempos de bacterias multirresistentes, es importante disminuir el uso de estas moléculas. Por eso, los investigadores proponen un ensayo clínico aleatorizado de fase III para evaluar el riesgo de infección del tracto urinario en presencia o ausencia de profilaxis antibiótica para la braquiterapia prostática.

MÉTODOS:

Hipótesis:

Los investigadores plantean la hipótesis de que el riesgo de complicaciones infecciosas del tracto urinario después de la braquiterapia prostática es el mismo con o sin profilaxis antibiótica.

Objetivos:

Primario:

- Evaluar la tasa de infecciones del tracto urinario después de la braquiterapia prostática.

Secundario:

• Evaluar la tasa y el grado de las complicaciones del tracto urinario en presencia y ausencia de antibióticos.
• Evaluar el efecto sobre la puntuación IPSS en presencia y ausencia de antibióticos.
• Evaluar la tasa de complicaciones infecciosas graves relacionadas con la braquiterapia.
• Evaluar el riesgo de colitis por C. difficile en las 12 semanas siguientes a la braquiterapia

Selección de pacientes:

Los criterios de inclusión y exclusión se describen en otra parte.

Evaluación preimplante (mañana de la intervención):

• Examen y cultivo de orina
• Exploración de la vejiga

Tratamiento:

Los pacientes son tratados con refuerzo de braquiterapia HDR con haz externo de acuerdo con los estándares actuales. El estándar actual también tiene como premisa que los pacientes son seguidos semanalmente por su médico. Durante las visitas de los pacientes, se completa el cuestionario de síntomas urinarios y se realizan pruebas de orina según sea necesario.

En el establecimiento del estudio, el paciente es visto al día siguiente del procedimiento para recuperar el catéter urinario que quedó después del procedimiento. Durante esta visita se realiza una ecografía vesical posmiccional para comprobar el volumen residual de la vejiga.

Profilaxis antibiótica:

Aleatorización en 3 brazos: Ciprofloxacino 400 mg IV 120 min preoperatorio, Cefazolina 2g IV 60 min preoperatorio o sin profilaxis antibiótica.

Recopilación de datos:

El paciente debe ser visto el día del procedimiento (día 0), al día siguiente (día 1), 3 días después del procedimiento (día 3), una semana después (día 7), 1 mes (día 30) y 3 meses después procedimiento (día 90). Los pacientes completarán el cuestionario IPSS, realizarán análisis de orina y una gammagrafía vesical en cada visita.

Los pacientes serán vistos semanalmente durante el tratamiento de haz externo por su médico. Los síntomas del paciente se calificarán de acuerdo con la puntuación RTOG. En los casos con sospecha de infección de vías urinarias o prostatitis durante los tratamientos, se realizará el procedimiento habitual con análisis de orina.

Análisis estadístico:

La suposición básica es la probabilidad de que no haya diferencias en la bacteriuria y el cambio en la puntuación IPSS entre los 3 brazos.

Tamaño de la muestra:

Una diferencia del 15 % entre los grupos equivale a un tamaño del efecto de 0,24, que es la magnitud de Chi-cuadrado que debe detectarse, lo que nos da una potencia del 83 %. El cálculo se realizó con el software PASS.

Se requiere un total de 234 pacientes elegibles (78 por brazo) para una potencia del 92% y un riesgo de primera especie de 0,05. Ajuste por 10% de inelegibilidad, el número necesario es de 255 pacientes (85 por brazo).

Análisis de los datos :

La lectura de datos y el análisis estadístico se realizarán mediante el paquete Statistical Analysis Software (SAS).

Las características sociodemográficas, las puntuaciones del IPSS y los datos clínicos del paciente se describirán mediante estadísticas descriptivas (medias, desviación estándar, proporciones, etc.). Se utilizarán pruebas Anova o Chi-cuadrado para comparar brazos. Los modelos de regresión logística multivariada nos permitirán determinar las posibles asociaciones entre nuestras variables dependientes categóricas mientras controlamos tanto los factores sociodemográficos como especialmente las variables clínicas potencialmente confusoras.