Prophylaxie antibiotique pour la curiethérapie HDR dans le traitement du cancer de la prostate (BRP30)

INTRODUCTION:

Le renforcement de la curiethérapie à haut débit de dose (HDR) avec faisceau externe est le traitement actuellement recommandé pour les cancers de la prostate à risque intermédiaire et élevé (1, 2). La curiethérapie HDR utilise un implant transpérinéal (au moins 15 cathéters prostatiques) pour délivrer la dose calculée via un robot qui contient la source radioactive. Une fois le traitement terminé, l'implant est récupéré et un pansement avec une pommade antibiotique est posé sur le périnée pendant quelques heures.

La procédure est réalisée sous rachianesthésie, par voie transpérinéale après un lavage stérile. L'implantation est guidée à partir de l'échographie transrectale (TRUS). La procédure comporte une série de mouvements de va-et-vient de la sonde qui élève le risque de contamination de la zone d'implantation qui est considéré comme non négligeable. Les patients en curiethérapie subissent une analyse d'urine avant l'implantation et refont le test au moindre symptôme urinaire.

La suspicion d'un risque de contamination des voies urinaires au cours de l'intervention a donc conduit à l'habitude de l'antibioprophylaxie. Cette habitude a été basée sur l'opinion d'experts principalement motivée par l'utilisation de la prophylaxie antibiotique pour les biopsies guidées TRUS de la prostate.

La littérature sur l'utilisation de l'antibioprophylaxie pour la curiethérapie de la prostate est limitée, à la fois sur l'utilisation de l'antibioprophylaxie peropératoire ou post-opératoire et sur le risque de complications infectieuses suite à la procédure de curiethérapie.

L'utilisation de la prophylaxie antibiotique pour la curiethérapie de la prostate est dérivée d'études urologiques basées sur des biopsies de la prostate (3, 4). Néanmoins, la procédure de biopsie est complètement différente de l'implantation utilisée en curiethérapie. De plus, les biopsies se font par voie transrectale avec risque de dissémination bactérienne sur la circulation sanguine, tandis que la curiethérapie se fait par voie transpérinéale.

Les recommandations actuelles de l'American Brachytherapy Society (ABS) ne précisent pas l'utilisation de la prophylaxie antibiotique pour les patients atteints de prostate en curiethérapie (5). L'antibioprophylaxie est cependant citée comme possiblement utile. La Société européenne de radiothérapie et d'oncologie (GEC-ESTRO) ne commente pas la nécessité d'une prophylaxie antibiotique, mais mentionne la cystite comme une complication possible de la curiethérapie de la prostate (1, 2). Il est important de considérer que ces recommandations sont basées sur des avis d'experts (niveau de preuve V). Malheureusement, il n'existe pas d'essai randomisé (niveau de preuve I) pour guider l'utilisation de la prophylaxie antibiotique pour la curiethérapie de la prostate.

La molécule la plus couramment utilisée pour l'antibioprophylaxie des voies urinaires est la Ciprofloxacine. Or, la Ciprofloxacine est liée à la recrudescence de C. difficile et l'utilisation de cette molécule est liée à l'apparition de nombreuses souches bactériennes résistantes aux antibiotiques (6). D'autres antibiotiques, comme Cefazolin, n'ont pas la même association avec C. difficile et d'autres bactéries multirésistantes. La céfazoline est également utilisée comme prophylaxie antibiotique pour la chirurgie pelvienne. Les enquêteurs peuvent supposer que la ciprofloxacine peut être remplacée par la céfazoline comme prophylaxie antibiotique pour la curiethérapie de la prostate, causant moins de dommages.

De plus, une étude a comparé les deux antibiotiques (ciprofloxacine et céfazoline) dans l'utilisation prophylactique chez 100 patients (7). Les auteurs ont démontré l'équivalence entre les deux médicaments pour la prévention de la contamination urinaire. Bien que l'étude n'ait pas été conçue pour démontrer l'équivalence, l'effet observé peut être dû au faible nombre de patients randomisés.

De plus, cette étude n'a pas démontré hors de tout doute la nécessité d'une antibioprophylaxie pour la curiethérapie prostatique. Les investigateurs continuent d'être incertains quant à la nécessité d'une prophylaxie antibiotique, car le taux d'infections urinaires sans prophylaxie antibiotique après une curiethérapie de la prostate reste inconnu.

Néanmoins, les effets secondaires des rayonnements sur la fonction urinaire sont bien connus et sont systématiquement examinés par des questionnaires validés, tels que l'International Prostate Symptom Score (IPSS) et sont classés en fonction du score CTCAE (Common Terminology Criteria for Adverse Events).

En résumé, il n'existe aucune preuve dans la littérature de la nécessité d'une prophylaxie antibiotique en curiethérapie de la prostate. De même, il n'y a aucune preuve pour soutenir que si elle est utilisée, ce devrait être la ciprofloxacine. De plus, à l'heure des bactéries multirésistantes, il est important de diminuer l'utilisation de ces molécules. C'est pourquoi les investigateurs proposent un essai clinique randomisé de phase III pour évaluer le risque d'infection urinaire en présence ou non d'une antibioprophylaxie pour la curiethérapie prostatique.

MÉTHODES :

Hypothèse:

Les investigateurs émettent l'hypothèse que le risque de complication infectieuse des voies urinaires suite à une curiethérapie prostatique est le même avec ou sans antibioprophylaxie.

Objectifs:

Primaire:

- Évaluer le taux d'infections urinaires suite à une curiethérapie prostatique.

Secondaire:

• Évaluer le taux et le grade des complications des voies urinaires en présence et en l'absence d'antibiotiques.
• Évaluer l'effet sur le score IPSS en présence et en l'absence d'antibiotiques.
• Évaluer le taux de complications infectieuses graves liées à la curiethérapie.
• Évaluer le risque de colite due à C. difficile dans les 12 semaines suivant la curiethérapie

Sélection des patients :

Les critères d'inclusion et d'exclusion sont décrits ailleurs.

Bilan pré-implantaire (matin de l'intervention) :

• Test urinaire et culture
• Analyse de la vessie

Traitement:

Les patients sont traités par curiethérapie HDR boost avec faisceau externe selon les normes en vigueur. La norme actuelle part également du principe que les patients sont suivis chaque semaine par leur médecin. Lors des visites des patients, un questionnaire sur les symptômes urinaires est rempli et des tests urinaires sont effectués au besoin.

Dans l'établissement d'étude, le patient est vu le lendemain de l'intervention pour récupérer la sonde urinaire laissée après l'intervention. Au cours de cette visite, une scintigraphie vésicale post-miction est réalisée pour vérifier le volume résiduel de la vessie.

Prophylaxie antibiotique :

Randomisation en 3 bras : Ciprofloxacine 400 mg IV 120 mn pré-opératoire, Céfazoline 2g IV 60 mn pré-opératoire ou pas d'antibioprophylaxie.

Collecte de données:

Le patient doit être vu le jour de l'intervention (jour 0), le lendemain (jour 1), 3 jours après l'intervention (jour 3), une semaine après (jour 7), 1 mois (jour 30) et 3 mois après procédure (jour 90). Les patients rempliront le questionnaire IPSS, effectueront des tests d'urine et une analyse de la vessie à chaque visite.

Les patients seront vus chaque semaine pendant le traitement par faisceau externe par leur médecin. Les symptômes du patient seront classés en fonction du score RTOG. En cas de suspicion d'infection des voies urinaires ou de prostatite pendant les traitements, la procédure standard avec des tests urinaires aura lieu.

Analyses statistiques:

L'hypothèse de base est la probabilité d'absence de différence de bactériurie et de variation du score IPSS entre les 3 bras.

Taille de l'échantillon:

Une différence de 15 % entre les groupes équivaut à une taille d'effet de 0,24, qui est l'ampleur du chi carré qui doit être détecté, nous donne une puissance de 83 %. Le calcul a été effectué à l'aide du logiciel PASS.

Un total de 234 patients éligibles (78 par bras) sont requis pour une puissance de 92% et un risque de première espèce de 0,05. Ajuster pour 10% d'inéligibilité, le nombre nécessaire est de 255 patients (85 par bras).

L'analyse des données :

La lecture des données et l'analyse statistique seront effectuées par le progiciel d'analyse statistique (SAS).

Les caractéristiques socio-démographiques, les scores IPSS et les données cliniques du patient seront décrites par des statistiques descriptives (moyennes, écart-type, proportions, etc.). Des tests Anova ou Chi-carré seront utilisés pour comparer les bras. Des modèles de régression logistique multivariée nous permettront de déterminer les associations potentielles entre nos variables dépendantes catégorielles tout en contrôlant à la fois les facteurs sociodémographiques et surtout les variables cliniques potentiellement confondantes.