Antibioticoprofilaxia para Braquiterapia HDR no Tratamento do Câncer de Próstata (BRP30)

INTRODUÇÃO:

O reforço de braquiterapia de alta taxa de dose (HDR) com feixe externo é o tratamento atualmente recomendado para cânceres de próstata de risco intermediário e alto (1, 2). A braquiterapia HDR usa implante transperineal (pelo menos 15 cateteres de próstata) para entregar a dose calculada por meio de um robô que contém a fonte radioativa. Terminado o tratamento, o implante é retirado e um curativo com pomada antibiótica é colocado no períneo por algumas horas.

O procedimento é realizado sob raquianestesia, transperineal após uma lavagem estéril. A implantação é guiada a partir do ultrassom transretal (TRUS). O procedimento contém uma série de movimentos de vaivém da sonda que aumentam o risco de contaminação da zona de implantação que é considerado não negligenciável. Pacientes com braquiterapia fazem exame de urina antes do implante e refazem o exame ao menor sintoma urinário.

A suspeita de risco de contaminação do trato urinário durante o procedimento levou, portanto, ao hábito da profilaxia antibiótica. Esse hábito tem sido baseado na opinião de especialistas motivados principalmente pelo uso de profilaxia antibiótica para biópsias de próstata guiadas por TRUS.

A literatura sobre o uso de profilaxia antibiótica para braquiterapia prostática é limitada, tanto no uso de profilaxia antibiótica intraoperatória ou pós-procedimento quanto no risco de complicações infecciosas após o procedimento de braquiterapia.

O uso de profilaxia antibiótica para braquiterapia prostática é derivado de estudos urológicos baseados em biópsias prostáticas (3, 4). No entanto, o procedimento de biópsia é completamente diferente do implante usado na braquiterapia. Além disso, as biópsias são feitas por via transretal com risco de disseminação bacteriana na circulação sanguínea, enquanto a braquiterapia é feita por via transperineal.

As recomendações atuais da American Brachytherapy Society (ABS) não declaram o uso de profilaxia antibiótica para pacientes de próstata com braquiterapia (5). No entanto, a profilaxia antibiótica é citada como possivelmente útil. A European Society for Radiation and Oncology (GEC-ESTRO) não comenta a necessidade de profilaxia antibiótica, mas cita a cistite como uma possível complicação da braquiterapia prostática (1, 2). É importante considerar que essas recomendações são baseadas na opinião de especialistas (nível de evidência V). Infelizmente, não há nenhum estudo randomizado (nível de evidência I) para orientar o uso de profilaxia antibiótica para braquiterapia de próstata.

A molécula mais utilizada atualmente para a profilaxia antibiótica do trato urinário é a Ciprofloxacina. No entanto, a ciprofloxacina está ligada ao surgimento de C. difficile e o uso dessa molécula está ligado ao aparecimento de muitas cepas bacterianas resistentes aos antibióticos (6). Outros antibióticos, como Cefazolina, não têm a mesma associação com C. difficile e outras bactérias multirresistentes. A cefazolina é igualmente utilizada como profilaxia antibiótica para cirurgia pélvica. Os investigadores podem supor que a ciprofloxacina pode ser substituída pela cefazolina como antibiótico profilaxia para braquiterapia de próstata, causando menos danos.

Além disso, um estudo comparou ambos os antibióticos (Ciprofloxacina e Cefazolina) no uso profilático em 100 pacientes (7). Os autores demonstraram equivalência entre as duas drogas para a prevenção da contaminação urinária. Embora o estudo não tenha sido desenhado para demonstrar a equivalência, o efeito observado pode ser devido ao baixo número de pacientes randomizados.

Além disso, este estudo não demonstrou, sem sombra de dúvida, a necessidade de profilaxia antibiótica para a braquiterapia prostática. Os investigadores continuam incertos sobre a necessidade de profilaxia antibiótica, pois a taxa de infecções urinárias sem profilaxia antibiótica após a braquiterapia prostática continua desconhecida.

No entanto, os efeitos colaterais da radiação na função urinária são bem conhecidos e são sistematicamente revisados ​​por questionários validados, como o International Prostate Symptom Score (IPSS) e são classificados de acordo com o escore Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE).

Em resumo, não há evidências na literatura da necessidade de antibioticoprofilaxia na braquiterapia prostática. Da mesma forma, não há evidências que sustentem que, se usado, deva ser Ciprofloxacino. Além disso, em tempos de bactérias multirresistentes, é importante diminuir o uso dessas moléculas. É por isso que os pesquisadores propõem um ensaio clínico randomizado de fase III para avaliar o risco de infecção do trato urinário na presença ou ausência de profilaxia antibiótica para braquiterapia de próstata.

MÉTODOS:

Hipótese:

Os investigadores levantam a hipótese de que o risco de complicações infecciosas do trato urinário após a braquiterapia da próstata é o mesmo com ou sem profilaxia antibiótica.

Objetivos.

Primário:

- Avaliar a taxa de infecções do trato urinário após a braquiterapia da próstata.

Secundário:

• Avalie a taxa e o grau das complicações do trato urinário na presença e ausência de antibióticos.
• Avalie o efeito no escore IPSS na presença e ausência de antibióticos.
• Avaliar a taxa de complicações infecciosas graves relacionadas à braquiterapia.
• Avaliar o risco de colite por C. difficile nas 12 semanas após a braquiterapia

Seleção do paciente:

Os critérios de inclusão e exclusão são descritos em outro lugar.

Avaliação pré-implante (manhã da intervenção):

• Exame de urina e cultura
• Varredura da bexiga

Tratamento:

Os pacientes são tratados por reforço de braquiterapia HDR com feixe externo de acordo com os padrões atuais. A norma atual também tem como premissa que os pacientes sejam acompanhados semanalmente por seu médico. Durante as visitas do paciente, o questionário de sintomas urinários é preenchido e os testes urinários são realizados conforme necessário.

No estabelecimento do estudo, o paciente é atendido no dia seguinte ao procedimento para retirada da sonda vesical deixada após o procedimento. Durante esta visita, uma varredura da bexiga após a micção é realizada para verificar o volume residual da bexiga.

Profilaxia antibiótica:

Randomização em 3 braços: Ciprofloxacina 400 mg IV 120 minutos pré-operatório, Cefazolina 2g IV 60 minutos pré-operatório ou sem profilaxia antibiótica.

Coleta de dados:

O paciente deve ser visto no dia do procedimento (dia 0), no dia seguinte (dia 1), 3 dias após o procedimento (dia 3), uma semana após (dia 7), 1 mês (dia 30) e 3 meses após procedimento (dia 90). Os pacientes irão preencher o questionário IPSS, fazer testes de urina e uma varredura da bexiga em cada visita.

Os pacientes serão vistos semanalmente durante o tratamento com feixe externo por seu médico. Os sintomas do paciente serão classificados de acordo com a pontuação RTOG. Nos casos com suspeita de infecção urinária ou prostatite durante os tratamentos, será realizado o procedimento padrão com exames urinários.

Análise estatística:

A suposição básica é a probabilidade de não haver diferença na bacteriúria e alteração no escore IPSS entre os 3 braços.

Tamanho da amostra:

Uma diferença de 15% entre os grupos equivale a um tamanho de efeito de 0,24, que é a magnitude do Qui-quadrado que precisa ser detectado, nos dá um poder de 83%. O cálculo foi feito com o software PASS.

Um total de 234 pacientes elegíveis (78 por braço) são necessários para um poder de 92% e um risco da primeira espécie de 0,05. Ajustado para 10% de inelegibilidade, o número necessário é de 255 pacientes (85 por braço).

Análise de dados :

A leitura dos dados e a análise estatística serão feitas pelo pacote Statistical Analysis Software (SAS).

As características sociodemográficas, escores IPSS e dados clínicos do paciente serão descritos por estatística descritiva (médias, desvio padrão, proporções, etc.). Os testes Anova ou Qui-quadrado serão usados ​​para comparar os braços. Modelos de regressão logística multivariados nos permitirão determinar as associações potenciais entre nossas variáveis ​​dependentes categóricas enquanto controlamos para ambos os fatores sociodemográficos e especialmente para variáveis ​​clínicas potencialmente confundidoras.