Antibioottinen profylaksi HDR-brakyterapiaan eturauhassyövän hoidossa (BRP30)

JOHDANTO:

Korkean annoksen (HDR) brakyterapiatehoste ulkoisella säteellä on tällä hetkellä suositeltu hoito keskitason ja korkean riskin eturauhassyöpien hoidossa (1, 2). HDR-brakyterapiassa käytetään transperineaalista implanttia (vähintään 15 eturauhaskatetria) lasketun annoksen kuljettamiseen radioaktiivisen lähteen sisältävän robotin kautta. Hoidon päätyttyä implantti otetaan talteen ja välilihalle asetetaan antibioottivoidetta sisältävä sidos muutamaksi tunniksi.

Toimenpide suoritetaan spinaalipuudutuksessa transperineaalisesti steriilin pesun jälkeen. Implantaatio ohjataan transrektaalisella ultraäänellä (TRUS). Toimenpide sisältää sarjan edestakaisin anturin liikkeitä, jotka lisäävät implantaatioalueen kontaminaatioriskiä, ​​jota ei pidetä merkityksettömänä. Brakyterapiapotilaille tehdään virtsaanalyysi ennen implantointia ja testi tehdään uudelleen, kun virtsaamisoireet ovat vähiten.

Epäily virtsateiden kontaminaatioriskistä toimenpiteen aikana on siten johtanut antibioottiprofylaksiaan. Tämä tapa on perustunut asiantuntijoiden näkemyksiin, joiden taustalla on pääasiassa antibioottien estohoito eturauhasen TRUS-ohjatuissa biopsioissa.

Kirjallisuus antibioottien ennaltaehkäisystä eturauhasen brakyterapiassa on rajallista, sekä intraoperatiivisen tai toimenpiteen jälkeisen antibioottiprofylaksin käytön että brakyterapiatoimenpiteen jälkeisten infektiokomplikaatioiden riskin osalta.

Antibioottisen ennaltaehkäisyn käyttö eturauhasen brakyterapiassa on johdettu urologisista tutkimuksista, jotka perustuvat eturauhasen biopsiaan (3, 4). Siitä huolimatta biopsia on täysin erilainen kuin brakyterapiassa käytetty implantaatio. Lisäksi biopsiat tehdään transrektaalisesti bakteerien leviämisriskin vuoksi verenkierrossa, kun taas brakyterapia tehdään transperineaalisesti.

American Brachytherapy Societyn (ABS) nykyisissä suosituksissa ei mainita antibioottisten profylaksioiden käyttöä eturauhasen brakyterapiapotilailla (5). Antibioottiprofylaksia mainitaan kuitenkin mahdollisesti hyödyllisenä. European Society for Radiation and Oncology (GEC-ESTRO) ei kommentoi antibioottien ennaltaehkäisyn tarvetta, mutta mainitsee kystiitin mahdollisena komplikaationa eturauhasen brakyterapiassa (1, 2). On tärkeää ottaa huomioon, että nämä suositukset perustuvat asiantuntijalausuntoihin (todistustaso V). Valitettavasti ei ole olemassa satunnaistettua tutkimusta (todistustaso I), joka ohjaa antibioottiprofylaksiaa eturauhasen brakyterapiassa.

Nykyisin virtsateiden antibioottiprofylaksiassa käytetty molekyyli on siprofloksasiini. Silti siprofloksasiini liittyy C. difficilen lisääntymiseen, ja tämän molekyylin käyttö on yhdistetty monien antibiooteille vastustuskykyisten bakteerikantojen ilmaantumiseen (6). Muilla antibiooteilla, kuten kefatsoliinilla, ei ole samaa yhteyttä C. difficilen ja muiden monilääkeresistenttisten bakteerien kanssa. Kefatsoliinia käytetään yhtä lailla antibioottisena ehkäisynä lantion leikkauksissa. Tutkijat voivat olettaa, että siprofloksasiini voidaan korvata kefatsoliinilla antibioottisena ennaltaehkäisynä eturauhasen brakyterapiassa, mikä aiheuttaa vähemmän haittaa.

Lisäksi yhdessä tutkimuksessa verrattiin molempia antibiootteja (siprofloksasiini ja kefatsoliini) profylaktisessa käytössä 100 potilaalla (7). Tekijät osoittivat samanarvoisuuden molempien lääkkeiden välillä virtsan saastumisen ehkäisyssä. Vaikka tutkimusta ei suunniteltu osoittamaan vastaavuutta, ja havaittu vaikutus saattaa johtua satunnaistettujen potilaiden pienestä määrästä.

Lisäksi tämä tutkimus ei ole osoittanut kiistattomasti antibioottiprofylaksia tarvetta eturauhasen brakyterapiassa. Tutkijat ovat edelleen epävarmoja antibioottisen ennaltaehkäisyn tarpeesta, koska virtsatieinfektioiden esiintyvyys ilman antibioottiprofylaksiaa eturauhasen brakyterapian jälkeen on edelleen tuntematon.

Siitä huolimatta säteilyn virtsan toimintaan kohdistuvat sivuvaikutukset tunnetaan hyvin, ja niitä tarkistetaan systemaattisesti validoiduilla kyselylomakkeilla, kuten kansainvälisellä eturauhasoirepisteellä (IPSS), ja ne luokitellaan haittatapahtumien yleisten terminologiakriteerien (CTCAE) pisteytyksen mukaisesti.

Yhteenvetona voidaan todeta, että kirjallisuudessa ei ole näyttöä antibioottiprofylaksiasta eturauhasen brakyterapiassa. Ei myöskään ole näyttöä siitä, että jos sitä käytetään, sen pitäisi olla Ciprofloxacin. Lisäksi monilääkeresistenttien bakteerien aikoina on tärkeää vähentää näiden molekyylien käyttöä. Tästä syystä tutkijat ehdottavat vaiheen III satunnaistettua kliinistä tutkimusta virtsatieinfektion riskin arvioimiseksi eturauhasen brakyterapian antibioottiprofylaksia tai ilman sitä.

MENETELMÄT:

Hypoteesi:

Tutkijat olettavat, että riski virtsateiden infektiokomplikaatioista eturauhasen brakyterapian jälkeen on sama joko antibioottiprofylaksia tai ilman sitä.

Tavoitteet:

Ensisijainen:

- Arvioi virtsatieinfektioiden esiintyvyys eturauhasen brakyterapian jälkeen.

Toissijainen:

• Arvioi virtsateiden komplikaatioiden määrä ja aste antibioottien läsnä ollessa tai ilman.
• Arvioi vaikutus IPSS-pisteisiin antibioottien läsnä ollessa tai ilman.
• Arvioi brakyterapiaan liittyvien vakavien infektiokomplikaatioiden määrä.
• Arvioi C. difficilen aiheuttaman paksusuolentulehduksen riski brakyterapiaa seuraavan 12 viikon aikana

Potilasvalinta:

Sisällyttämis- ja poissulkemiskriteerit on kuvattu muualla.

Arviointi ennen implanttia (toimenpiteen aamuna):

• Virtsatutkimus ja viljely
• Virtsarakon skannaus

Hoito:

Potilaita hoidetaan HDR-brakyterapiatehosteella ulkoisella säteellä nykyisten standardien mukaisesti. Nykyinen standardi olettaa myös, että lääkäri seuraa potilaita viikoittain. Potilaskäyntien aikana virtsaoireiden kyselylomake täytetään ja virtsakokeita tehdään tarpeen mukaan.

Tutkimuslaitoksessa potilas nähdään seuraavana toimenpidepäivänä hakemaan toimenpiteen jälkeen jäljellä oleva virtsakatetri. Tämän käynnin aikana suoritetaan virtsarakon skannaus jälkimitiossa virtsarakon jäännöstilavuuden tarkistamiseksi.

Antibioottinen profylaksi:

Satunnaistaminen 3 haaraan: Siprofloksasiini 400 mg IV 120 min ennen leikkausta, kefatsoliini 2 g IV 60 min ennen leikkausta tai ei antibioottiprofylaksia.

Tiedonkeruu:

Potilas nähdään toimenpidepäivänä (päivä 0), seuraavana päivänä (päivä 1), 3 päivää toimenpiteen jälkeen (päivä 3), viikon kuluttua (päivä 7), 1 kuukauden (päivä 30) ja 3 kuukauden kuluttua toimenpiteen jälkeen menettely (päivä 90). Potilaat täyttävät IPSS-kyselyn, tekevät virtsakokeet ja virtsarakon skannauksen jokaisella käynnillä.

Potilaat nähdään viikoittain ulkoisen sädehoidon aikana lääkärin vastaanotolla. Potilaan oireet luokitellaan RTOG-pisteiden mukaan. Tapauksissa, joissa epäillään virtsatietulehdusta tai eturauhastulehdusta hoitojen aikana, suoritetaan vakiomenettely virtsatesteillä.

Tilastollinen analyysi:

Perusoletus on todennäköisyys, että bakteriuriassa ja IPSS-pistemäärän muutoksessa ei ole eroa kolmen haaran välillä.

Otoskoko:

15 %:n ero ryhmien välillä vastaa tehon kokoa 0,24, joka on havaittavan khi-neliön suuruus, antaa meille 83 %:n tehon. Laskenta suoritettiin PASS-ohjelmistolla.

Yhteensä 234 kelvollista potilasta (78 per käsi) tarvitaan tehoon 92 % ja ensimmäisen lajin riskiin 0,05. Säädä 10 % kelpaamattomuudesta, tarvittava määrä on 255 potilasta (85 per käsi).

Tietojen analysointi :

Tietojen lukeminen ja tilastollinen analysointi tehdään Statistical Analysis Software (SAS) -paketilla.

Sosiodemografiset ominaisuudet, IPSS-pisteet ja potilaan kliiniset tiedot kuvataan kuvaavilla tilastoilla (keskiarvot, keskihajonta, suhteet jne.). Anova- tai Chi-neliötestejä käytetään aseiden vertailuun. Monimuuttujien logistiset regressiomallit antavat meille mahdollisuuden määrittää mahdolliset yhteydet kategorisista riippuvaisista muuttujistamme samalla kun hallitsemme sekä sosiodemografisia tekijöitä että erityisesti mahdollisesti hämmentäviä kliinisiä muuttujia.