Profilassi antibiotica per brachiterapia HDR nel trattamento del cancro alla prostata (BRP30)

INTRODUZIONE:

Il potenziamento della brachiterapia ad alto dosaggio (HDR) con raggio esterno è l'attuale trattamento raccomandato per i tumori della prostata a rischio intermedio e alto (1, 2). La brachiterapia HDR utilizza l'impianto transperineale (almeno 15 cateteri prostatici) per erogare la dose calcolata attraverso un robot che contiene la sorgente radioattiva. Una volta completato il trattamento, l'impianto viene recuperato e una medicazione con un unguento antibiotico viene posta sul perineo per alcune ore.

La procedura viene eseguita in anestesia spinale, per via transperineale dopo un lavaggio sterile. L'impianto è guidato dall'ecografia transrettale (TRUS). La procedura contiene una serie di movimenti avanti e indietro della sonda che aumenta il rischio di contaminazione della zona di impianto che è considerato non trascurabile. I pazienti con brachiterapia vengono sottoposti all'analisi delle urine prima dell'impianto e ripetono il test al minimo sintomo urinario.

Il sospetto di un rischio di contaminazione delle vie urinarie durante la procedura ha quindi portato all'abitudine alla profilassi antibiotica. Questa abitudine si è basata su opinioni di esperti principalmente motivate dall'uso della profilassi antibiotica per le biopsie TRUS guidate della prostata.

La letteratura sull'uso della profilassi antibiotica per la brachiterapia prostatica è limitata, sia sull'uso della profilassi antibiotica intraoperatoria o post-procedura, sia sul rischio di complicanze infettive a seguito della procedura di brachiterapia.

L'uso della profilassi antibiotica per la brachiterapia prostatica deriva da studi urologici basati su biopsie prostatiche (3, 4). Tuttavia, la procedura di biopsia è completamente diversa dall'impianto utilizzato nella brachiterapia. Inoltre, le biopsie vengono eseguite per via transrettale con rischio di disseminazione batterica sulla circolazione sanguigna, mentre la brachiterapia viene eseguita per via transperineale.

Le attuali raccomandazioni dell'American Brachytherapy Society (ABS) non indicano l'uso della profilassi antibiotica per i pazienti prostatici brachiterapici (5). La profilassi antibiotica è comunque citata come possibilmente utile. La European Society for Radiation and Oncology (GEC-ESTRO) non commenta la necessità di una profilassi antibiotica, ma cita la cistite come possibile complicanza della brachiterapia prostatica (1, 2). È importante considerare che queste raccomandazioni si basano sull'opinione di esperti (livello di evidenza V). Sfortunatamente, non esiste uno studio randomizzato (livello di evidenza I) per guidare l'uso della profilassi antibiotica per la brachiterapia prostatica.

La molecola più utilizzata per la profilassi antibiotica delle vie urinarie è la ciprofloxacina. Tuttavia, la ciprofloxacina è legata alla recrudescenza di C. difficile e l'uso di questa molecola è legato alla comparsa di molti ceppi batterici resistenti agli antibiotici (6). Altri antibiotici, come la cefazolina, non hanno la stessa associazione con C. difficile e altri batteri multiresistenti. La cefazolina è ugualmente usata come profilassi antibiotica per la chirurgia pelvica. Gli investigatori possono supporre che la ciprofloxacina possa essere sostituita dalla cefazolina come profilassi antibiotica per la brachiterapia prostatica, causando meno danni.

Inoltre, uno studio ha confrontato entrambi gli antibiotici (ciprofloxacina e cefazolina) nell'uso profilattico in 100 pazienti (7). Gli autori hanno dimostrato l'equivalenza tra i due farmaci per la prevenzione della contaminazione urinaria. Sebbene lo studio non sia stato progettato per dimostrare l'equivalenza, l'effetto osservato potrebbe essere dovuto al basso numero di pazienti randomizzati.

Inoltre, questo studio non ha dimostrato oltre ogni dubbio la necessità della profilassi antibiotica per la brachiterapia prostatica. Gli investigatori continuano ad essere incerti sulla necessità della profilassi antibiotica, poiché il tasso di infezioni urinarie senza profilassi antibiotica dopo la brachiterapia prostatica continua ad essere sconosciuto.

Tuttavia, gli effetti collaterali delle radiazioni sulla funzione urinaria sono ben noti e sono sistematicamente esaminati da questionari convalidati, come l'International Prostate Symptom Score (IPSS) e sono classificati in base al punteggio CTCAE (Common Terminology Criteria for Adverse Events).

In sintesi, non vi è evidenza in letteratura della necessità di una profilassi antibiotica nella brachiterapia prostatica. Allo stesso modo, non ci sono prove a sostegno del fatto che, se usato, dovrebbe essere Ciprofloxacina. Inoltre, in tempi di batteri multiresistenti, è importante diminuire l'uso di queste molecole. Per questo i ricercatori propongono uno studio clinico randomizzato di fase III per valutare il rischio di infezione delle vie urinarie in presenza o in assenza di profilassi antibiotica per la brachiterapia prostatica.

METODI:

Ipotesi:

I ricercatori ipotizzano che il rischio di complicanze infettive delle vie urinarie dopo la brachiterapia prostatica sia lo stesso con o senza profilassi antibiotica.

Obiettivi:

Primario:

- Valutare il tasso di infezioni del tratto urinario dopo la brachiterapia della prostata.

Secondario:

• Valutare il tasso e il grado delle complicanze del tratto urinario in presenza e in assenza di antibiotici.
• Valutare l'effetto sul punteggio IPSS in presenza e in assenza di antibiotici.
• Valutare il tasso di complicanze infettive gravi correlate alla brachiterapia.
• Valutare il rischio di colite da C. difficile nelle 12 settimane successive alla brachiterapia

Selezione del paziente:

I criteri di inclusione ed esclusione sono descritti altrove.

Valutazione pre-impianto (la mattina dell'intervento):

• Test urinario e coltura
• Scansione della vescica

Trattamento:

I pazienti vengono trattati con brachiterapia HDR boost con fascio esterno secondo le norme vigenti. Lo standard attuale presuppone inoltre che i pazienti siano seguiti settimanalmente dal proprio medico. Durante le visite dei pazienti, viene compilato il questionario sui sintomi urinari e vengono eseguiti i test urinari secondo necessità.

Nello stabilimento dello studio, il paziente viene visto il giorno successivo alla procedura per recuperare il catetere urinario rimasto dopo la procedura. Durante questa visita viene eseguita una scansione della vescica post-minzione per controllare il volume residuo della vescica.

Profilassi antibiotica:

Randomizzazione in 3 bracci: ciprofloxacina 400 mg ev 120 mn preoperatorio, cefazolina 2 g ev 60 mn preoperatorio o nessuna profilassi antibiotica.

Raccolta di dati:

Il paziente deve essere visto il giorno della procedura (giorno 0), il giorno successivo (giorno 1), 3 giorni dopo la procedura (giorno 3), una settimana dopo (giorno 7), 1 mese (giorno 30) e 3 mesi dopo procedura (giorno 90). I pazienti compileranno il questionario IPSS, effettueranno test delle urine e una scansione della vescica in ogni visita.

I pazienti saranno visitati settimanalmente durante il trattamento con raggi esterni dal proprio medico. I sintomi del paziente saranno classificati in base al punteggio RTOG. Nei casi con sospetta infezione delle vie urinarie o prostatite durante i trattamenti, si procederà alla procedura standard con test urinari.

Analisi statistica:

Il presupposto di base è la probabilità che non vi siano differenze nella batteriuria e nella variazione del punteggio IPSS tra i 3 bracci.

Misura di prova:

Una differenza del 15% tra i gruppi equivale a una dimensione dell'effetto di 0,24 che è la grandezza del Chi-quadro che deve essere rilevata, ci dà una potenza dell'83%. Il calcolo è stato effettuato utilizzando il software PASS.

Sono richiesti un totale di 234 pazienti idonei (78 per braccio) per una potenza del 92% e un rischio della prima specie di 0,05. Adeguato al 10% di inammissibilità, il numero necessario è di 255 pazienti (85 per braccio).

Analisi dei dati :

La lettura dei dati e l'analisi statistica saranno effettuate dal pacchetto Statistical Analysis Software (SAS).

Le caratteristiche socio-demografiche, i punteggi IPSS ei dati clinici del paziente saranno descritti da statistiche descrittive (medie, deviazione standard, proporzioni, ecc.). Verranno utilizzati i test Anova o Chi-quadrato per confrontare le braccia. I modelli di regressione logistica multivariata ci consentiranno di determinare le potenziali associazioni tra le nostre variabili dipendenti categoriali controllando sia i fattori sociodemografici che in particolare le variabili cliniche potenzialmente confondenti.