Antibiotikaprofylax för HDR Brachyterapi vid behandling av prostatacancer (BRP30)

INTRODUKTION:

Brachyterapiboost med hög dosfrekvens (HDR) med extern stråle är den nuvarande rekommenderade behandlingen för prostatacancer med medelhög och hög risk (1, 2). HDR brachyterapi använder transperinealt implantat (minst 15 prostatakatetrar) för att leverera den beräknade dosen genom en robot som innehåller den radioaktiva källan. När behandlingen är avslutad hämtas implantatet och ett förband med en antibiotisk salva placeras på perineum under några timmar.

Proceduren utförs under spinalbedövning, transperinealt efter en steril tvätt. Implantationen styrs från det transrektala ultraljudet (TRUS). Proceduren innehåller en serie fram och tillbaka sondrörelser som ökar risken för kontaminering av implantationszonen som anses vara icke försumbar. Brachyterapipatienter genomgår urinanalys före implantationen och gör om testet vid minsta urinvägssymptom.

Misstanken om kontaminationsrisk av urinvägarna under ingreppet har därför lett till antibiotikaprofylaxvana. Denna vana har baserats på experters åsikter främst motiverade av antibiotikaprofylaxanvändning för TRUS-styrda biopsier av prostata.

Litteraturen om antibiotikaprofylaxanvändning för prostatabrachyterapi är begränsad, både om användningen av intraoperativ eller postoperativ antibiotikaprofylax och om risken för infektiösa komplikationer efter brachyterapiproceduren.

Användningen av antibiotikaprofylax för prostata brachyterapi härleds från urologiska studier baserade på prostatabiopsier (3, 4). Ändå är biopsiproceduren helt annorlunda än den implantation som används vid brachyterapi. Dessutom görs biopsier transrektalt med risk för bakteriespridning på blodcirkulationen, medan brachyterapi görs transperinealt.

Aktuella rekommendationer från American Brachytherapy Society (ABS) anger inte användningen av antibiotikaprofylax för brachyterapiprostatapatienter (5). Antibiotikaprofylax anges dock som möjligen användbar. European Society for Radiation and Oncology (GEC-ESTRO) kommenterar inte behovet av antibiotikaprofylax, men nämner cystit som en möjlig komplikation för prostata brachyterapi (1, 2). Det är viktigt att tänka på att dessa rekommendationer är baserade på expertutlåtanden (evidensnivå V). Tyvärr finns det ingen randomiserad studie (evidensnivå I) för att vägleda användningen av antibiotikaprofylax för prostata brachyterapi.

Den mest aktuella molekylen för antibiotikaprofylax i urinvägarna är Ciprofloxacin. Ändå är Ciprofloxacin kopplat till ökningen av C. difficile och användningen av denna molekyl är kopplad till uppkomsten av många bakteriestammar som är resistenta mot antibiotika (6). Andra antibiotika, som Cefazolin, har inte samma koppling till C. difficile och andra multiresistenta bakterier. Cefazolin används också som antibiotikaprofylax för bäckenkirurgi. Utredare kan anta att Ciprofloxacin kan ersättas med Cefazolin som en antibiotikaprofylax för prostata brachyterapi, vilket orsakar mindre skada.

Dessutom jämförde en studie båda antibiotika (ciprofloxacin och cefazolin) vid profylaktisk användning hos 100 patienter (7). Författare visade likvärdighet mellan båda läkemedlen för att förhindra urinförorening. Även om studien inte utformades för att visa likvärdighet och den observerade effekten kan bero på ett lågt antal randomiserade patienter.

Dessutom har denna studie inte utom allt tvivel visat behovet av antibiotikaprofylax för prostata brachyterapi. Utredarna är fortfarande osäkra på behovet av antibiotikaprofylax, eftersom frekvensen av urinvägsinfektioner utan antibiotikaprofylax efter prostatabrachyterapi fortfarande är okänd.

Icke desto mindre är strålningsbiverkningar på urinfunktionen välkända och granskas systematiskt av validerade frågeformulär, såsom International Prostate Symptom Score (IPSS) och graderas i enlighet med Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) poäng.

Sammanfattningsvis finns det inga bevis i litteraturen för behovet av antibiotikaprofylax vid prostata brachyterapi. Likaså finns det inga bevis för att om det används, bör det vara Ciprofloxacin. Vidare, i tider av multiresistenta bakterier, är det viktigt att minska användningen av dessa molekyler. Det är därför som utredarna föreslår en randomiserad klinisk prövning i fas III för att utvärdera risken för urinvägsinfektion i närvaro eller frånvaro av antibiotikaprofylax för prostata brachyterapi.

METODER:

Hypotes:

Utredarna antar att risken för infektiös komplikation i urinvägarna efter prostata brachyterapi är densamma med eller utan antibiotikaprofylax.

Mål:

Primär:

- Utvärdera frekvensen av urinvägsinfektioner efter prostata brachyterapi.

Sekundär:

• Utvärdera hastigheten och graden av urinvägskomplikationer i närvaro och frånvaro av antibiotika.
• Utvärdera effekten på IPSS-poängen i närvaro och frånvaro av antibiotika.
• Utvärdera graden av allvarliga infektiösa komplikationer relaterade till brachyterapi.
• Utvärdera risken för kolit på grund av C. difficile under de 12 veckorna efter brachyterapin

Patientval:

Inklusions- och uteslutningskriterier beskrivs på annan plats.

Utvärdering före implantat (interventionsmorgon):

• Urinprov och odling
• Blåsskanning

Behandling:

Patienterna behandlas med HDR brachyterapiboost med extern stråle enligt gällande standarder. Nuvarande standard förutsätter också att patienterna följs upp varje vecka av sin läkare. Vid patientbesök fylls enkäten med urinsymtom och urinprover görs vid behov.

I studieanläggningen ses patienten nästa dag av proceduren för att hämta urinkatetern som finns kvar efter ingreppet. Under detta besök utförs en blåsskanning efter miktion för att kontrollera blåsrestvolymen.

Antibiotikaprofylax:

Randomisering i 3 armar: Ciprofloxacin 400 mg IV 120 min preoperativt, Cefazolin 2g IV 60 min preoperativt eller ingen antibiotikaprofylax.

Datainsamling:

Patienten ska ses dag för ingreppet (dag 0), nästa dag (dag 1), 3 dagar efter ingreppet (dag 3), en vecka efter (dag 7), 1 månad (dag 30) och 3 månader efter förfarande (dag 90). Patienterna kommer att fylla i IPSS frågeformulär, göra urintester och en blåsskanning vid varje besök.

Patienterna kommer att ses varje vecka under den yttre strålbehandlingen av sin läkare. Patientens symtom kommer att graderas enligt RTOG-poängen. Vid misstanke om urinvägsinfektion eller prostatit under behandlingarna kommer standardförfarandet med urinprov att ske.

Statistisk analys:

Det grundläggande antagandet är sannolikheten för ingen skillnad i bakteriuri och förändring i IPSS-poängen mellan de 3 armarna.

Provstorlek:

En skillnad på 15% mellan grupperna motsvarar en effektstorlek på 0,24 vilket är storleken på Chi-kvadrat som behöver detekteras, ger oss en potens på 83%. Beräkningen gjordes med hjälp av programvaran PASS.

Totalt krävs 234 kvalificerade patienter (78 per arm) för en styrka på 92 % och en risk för den första arten på 0,05. Justera för 10 % av olämpligheten, antalet som behövs är 255 patienter (85 per arm).

Dataanalys :

Dataavläsning och statistisk analys kommer att göras av paketet Statistical Analysis Software (SAS).

Sociodemografiska egenskaper, IPSS-poäng och patientens kliniska data kommer att beskrivas med beskrivande statistik (medelvärden, standardavvikelse, proportioner, etc.). Anova eller Chi-square tester kommer att användas för att jämföra armar. Multivariata logistiska regressionsmodeller kommer att tillåta oss att bestämma de potentiella sambanden mellan våra kategoriskt beroende variabler samtidigt som vi kontrollerar för både sociodemografiska faktorer och särskilt för potentiellt förvirrande kliniska variabler.