Антибиотикопрофилактика при HDR-брахитерапии при лечении рака предстательной железы (BRP30)

ВСТУПЛЕНИЕ:

Брахитерапия с высокой мощностью дозы (HDR) с внешним лучом в настоящее время рекомендуется для лечения рака предстательной железы промежуточного и высокого риска (1, 2). Брахитерапия HDR использует трансперинеальный имплантат (не менее 15 катетеров простаты) для доставки рассчитанной дозы через робота, содержащего радиоактивный источник. После завершения лечения имплантат извлекают, а на промежность на несколько часов накладывают повязку с мазью с антибиотиком.

Процедура проводится под спинальной анестезией трансперинеально после стерильного промывания. Имплантация контролируется трансректальным ультразвуковым исследованием (ТРУЗИ). Процедура включает серию движений зонда вперед и назад, что повышает риск контаминации зоны имплантации, который считается непренебрежимо малым. Пациенты с брахитерапией проходят анализ мочи перед имплантацией и повторяют тест при малейших мочевых симптомах.

Таким образом, подозрение на риск заражения мочевыводящих путей во время процедуры привело к привычке профилактического применения антибиотиков. Эта привычка была основана на мнении экспертов, в основном мотивированном использованием антибиотиков для профилактики биопсии предстательной железы под контролем ТРУЗИ.

Литература по применению антибиотиков для профилактики брахитерапии предстательной железы ограничена, как по использованию интраоперационной или постпроцедурной антибиотикопрофилактики, так и по риску инфекционных осложнений после процедуры брахитерапии.

Применение антибиотикопрофилактики при брахитерапии предстательной железы основано на урологических исследованиях, основанных на биопсии предстательной железы (3, 4). Тем не менее, процедура биопсии полностью отличается от имплантации, используемой при брахитерапии. Кроме того, биопсии выполняются трансректально с риском диссеминации бактерий в кровотоке, в то время как брахитерапия проводится трансперинеально.

В текущих рекомендациях Американского общества брахитерапии (ABS) не говорится об использовании антибиотикопрофилактики у пациентов с предстательной железой, получающих брахитерапию (5). Однако профилактика антибиотиками упоминается как возможно полезная. Европейское общество радиации и онкологии (GEC-ESTRO) не комментирует необходимость антибиотикопрофилактики, но упоминает цистит как возможное осложнение брахитерапии простаты (1, 2). Важно учитывать, что эти рекомендации основаны на мнении экспертов (уровень доказательности V). К сожалению, нет рандомизированных исследований (уровень доказательности I), которые бы руководили применением антибиотикопрофилактики при брахитерапии предстательной железы.

Наиболее современной молекулой, используемой для антибиотикопрофилактики мочевыводящих путей, является ципрофлоксацин. Тем не менее, ципрофлоксацин связан с ростом C. difficile, а использование этой молекулы связано с появлением многих бактериальных штаммов, устойчивых к антибиотикам (6). Другие антибиотики, такие как цефазолин, не имеют такой связи с C. difficile и другими бактериями с множественной лекарственной устойчивостью. Цефазолин в равной степени используется в качестве антибиотикопрофилактики при операциях на органах малого таза. Исследователи могут предположить, что ципрофлоксацин может быть заменен цефазолином в качестве антибиотика для профилактики брахитерапии предстательной железы с меньшим вредом.

Более того, в одном исследовании сравнивали оба антибиотика (ципрофлоксацин и цефазолин) при профилактическом применении у 100 пациентов (7). Авторы продемонстрировали эквивалентность обоих препаратов для предотвращения контаминации мочи. Хотя исследование не было разработано для демонстрации эквивалентности, наблюдаемый эффект может быть обусловлен малым числом рандомизированных пациентов.

Кроме того, это исследование не продемонстрировало вне всяких сомнений необходимость антибиотикопрофилактики при брахитерапии предстательной железы. Исследователи по-прежнему не уверены в необходимости антибиотикопрофилактики, поскольку частота инфекций мочевыводящих путей без антибиотикопрофилактики после брахитерапии предстательной железы остается неизвестной.

Тем не менее, побочные эффекты облучения на функцию мочеиспускания хорошо известны и систематически анализируются с помощью утвержденных опросников, таких как Международная шкала симптомов простаты (IPSS), и оцениваются в соответствии с общими терминологическими критериями нежелательных явлений (CTCAE).

Таким образом, в литературе нет доказательств необходимости антибиотикопрофилактики при брахитерапии простаты. Точно так же нет никаких доказательств того, что при использовании это должен быть ципрофлоксацин. Кроме того, во времена бактерий с множественной лекарственной устойчивостью важно уменьшить использование этих молекул. Вот почему исследователи предлагают провести рандомизированное клиническое исследование фазы III для оценки риска инфекции мочевыводящих путей при наличии или отсутствии антибиотикопрофилактики при брахитерапии простаты.

МЕТОДЫ:

Гипотеза:

Исследователи предполагают, что риск инфекционных осложнений мочевыводящих путей после брахитерапии предстательной железы одинаков как при применении антибиотикопрофилактики, так и без нее.

Цели:

Начальный:

- Оценить частоту инфекций мочевыводящих путей после брахитерапии простаты.

Вторичный:

• Оценить частоту и степень осложнений со стороны мочевыводящих путей в присутствии и в отсутствие антибиотиков.
• Оцените влияние на балл IPSS в присутствии и в отсутствие антибиотиков.
• Оценить частоту серьезных инфекционных осложнений, связанных с брахитерапией.
• Оценить риск колита, вызванного C. difficile, в течение 12 недель после брахитерапии.

Выбор пациента:

Критерии включения и исключения описаны в другом месте.

Предимплантационная оценка (утром в день вмешательства):

• Анализ мочи и посев
• Сканирование мочевого пузыря

Уход:

Пациентов лечат с помощью форсированной брахитерапии HDR с внешним лучом в соответствии с действующими стандартами. Текущий стандарт также предполагает еженедельное наблюдение за пациентами врачом. При посещении пациента заполняется анкета по симптомам мочеиспускания и при необходимости проводятся анализы мочи.

В исследовательском учреждении пациента осматривают на следующий день после процедуры для извлечения мочевого катетера, оставшегося после процедуры. Во время этого визита выполняется постмикционное сканирование мочевого пузыря для проверки остаточного объема мочевого пузыря.

Антибиотикопрофилактика:

Рандомизация в 3 группы: ципрофлоксацин 400 мг внутривенно за 120 мин до операции, цефазолин 2 г внутривенно за 60 мин до операции или без антибиотикопрофилактики.

Сбор данных:

Пациент должен быть осмотрен в день процедуры (день 0), на следующий день (день 1), через 3 дня после процедуры (день 3), через неделю после (день 7), через 1 месяц (день 30) и через 3 месяца после процедуры. процедура (день 90). При каждом посещении пациенты будут заполнять опросник IPSS, делать анализ мочи и сканирование мочевого пузыря.

Пациенты будут осматриваться врачом еженедельно во время лечения внешним лучом. Симптомы пациента будут оцениваться в соответствии со шкалой RTOG. В случае подозрения на инфекцию мочевыводящих путей или простатит во время лечения проводится стандартная процедура с анализом мочи.

Статистический анализ:

Основным предположением является вероятность отсутствия различий в бактериурии и изменении баллов IPSS между 3 группами.

Размер образца:

Разница в 15% между группами соответствует величине эффекта 0,24, что является величиной хи-квадрата, которую необходимо обнаружить, что дает нам мощность 83%. Расчет производился с помощью программы PASS.

Всего требуется 234 подходящих пациента (78 на группу) для мощности 92% и риска первого вида 0,05. С поправкой на 10% неприемлемости, необходимое количество пациентов составляет 255 (по 85 на группу).

Анализ данных :

Считывание данных и статистический анализ будут выполняться пакетом программного обеспечения для статистического анализа (SAS).

Социально-демографические характеристики, баллы IPSS и клинические данные пациента будут описаны описательной статистикой (среднее значение, стандартное отклонение, пропорции и т. д.). Для сравнения рук будут использоваться тесты Anova или Chi-square. Многомерные модели логистической регрессии позволят нам определить потенциальные связи между нашими категориальными зависимыми переменными, при этом контролируя как социально-демографические факторы, так и особенно потенциально смешанные клинические переменные.