Antibiotikaprophylaxe für die HDR-Brachytherapie bei der Behandlung von Prostatakrebs (BRP30)

EINLEITUNG:

High Dose Rate (HDR)-Brachytherapie-Boost mit externem Strahl ist die derzeit empfohlene Behandlung für Prostatakrebs mit mittlerem und hohem Risiko (1, 2). Die HDR-Brachytherapie verwendet ein transperineales Implantat (mindestens 15 Prostatakatheter), um die berechnete Dosis durch einen Roboter zu verabreichen, der die radioaktive Quelle enthält. Nach Abschluss der Behandlung wird das Implantat entnommen und für einige Stunden ein Verband mit einer antibiotischen Salbe auf den Damm gelegt.

Der Eingriff wird unter Spinalanästhesie nach einer sterilen Waschung transperineal durchgeführt. Die Implantation wird vom transrektalen Ultraschall (TRUS) gesteuert. Das Verfahren beinhaltet eine Reihe von Vor- und Zurückbewegungen der Sonde, die das Kontaminationsrisiko der Implantationszone erhöhen, das als nicht vernachlässigbar angesehen wird. Brachytherapie-Patienten unterziehen sich vor der Implantation einer Urinanalyse und wiederholen den Test beim geringsten Harnsymptom.

Der Verdacht auf ein Kontaminationsrisiko der Harnwege während des Eingriffs hat daher zu einer Antibiotikaprophylaxegewohnheit geführt. Diese Angewohnheit basiert auf der Meinung von Experten, die hauptsächlich durch die Verwendung von Antibiotika zur Prophylaxe für TRUS-gesteuerte Biopsien der Prostata motiviert sind.

Die Literatur zur Antibiotikaprophylaxe bei der Prostata-Brachytherapie ist begrenzt, sowohl zur intraoperativen oder postoperativen Antibiotikaprophylaxe als auch zum Risiko infektiöser Komplikationen nach der Brachytherapie.

Der Einsatz einer Antibiotikaprophylaxe zur Prostata-Brachytherapie leitet sich aus urologischen Studien basierend auf Prostatabiopsien ab (3, 4). Dennoch unterscheidet sich das Biopsieverfahren vollständig von der Implantation, die bei der Brachytherapie verwendet wird. Darüber hinaus werden Biopsien transrektal durchgeführt, wobei das Risiko einer bakteriellen Verbreitung auf den Blutkreislauf besteht, während die Brachytherapie transperineal durchgeführt wird.

Aktuelle Empfehlungen der American Brachytherapy Society (ABS) geben keinen Hinweis auf den Einsatz einer Antibiotikaprophylaxe bei Brachytherapie-Prostatapatienten (5). Eine Antibiotikaprophylaxe wird jedoch als möglicherweise sinnvoll angeführt. Die European Society for Radiation and Oncology (GEC-ESTRO) äußert sich nicht zur Notwendigkeit einer Antibiotikaprophylaxe, erwähnt aber eine Zystitis als mögliche Komplikation einer Prostata-Brachytherapie (1, 2). Es ist wichtig zu berücksichtigen, dass diese Empfehlungen auf Expertenmeinungen beruhen (Evidenzgrad V). Leider gibt es keine randomisierte Studie (Evidenzgrad I), die den Einsatz einer Antibiotikaprophylaxe für die Prostata-Brachytherapie anleitet.

Das am häufigsten verwendete Molekül zur Antibiotikaprophylaxe der Harnwege ist Ciprofloxacin. Ciprofloxacin ist jedoch mit dem Aufkommen von C. difficile verbunden, und die Verwendung dieses Moleküls ist mit dem Auftreten vieler Bakterienstämme verbunden, die gegen Antibiotika resistent sind (6). Andere Antibiotika wie Cefazolin haben nicht die gleiche Assoziation mit C. difficile und anderen multiresistenten Bakterien. Cefazolin wird gleichermaßen als Antibiotika-Prophylaxe bei Operationen im Beckenbereich eingesetzt. Die Forscher können vermuten, dass Ciprofloxacin als antibiotische Prophylaxe für die Prostata-Brachytherapie durch Cefazolin ersetzt werden kann, was weniger Schaden verursacht.

Darüber hinaus wurden in einer Studie beide Antibiotika (Ciprofloxacin und Cefazolin) in der prophylaktischen Anwendung bei 100 Patienten verglichen (7). Die Autoren demonstrierten die Äquivalenz zwischen beiden Medikamenten zur Vorbeugung einer Kontamination des Urins. Obwohl die Studie nicht darauf ausgelegt war, Äquivalenz nachzuweisen, könnte die beobachtete Wirkung auf eine geringe Anzahl randomisierter Patienten zurückzuführen sein.

Darüber hinaus hat diese Studie die Notwendigkeit einer Antibiotikaprophylaxe für die Prostata-Brachytherapie nicht zweifelsfrei gezeigt. Die Ermittler sind weiterhin unsicher über die Notwendigkeit einer Antibiotika-Prophylaxe, da die Rate von Harnwegsinfektionen ohne Antibiotika-Prophylaxe nach Prostata-Brachytherapie weiterhin unbekannt ist.

Nichtsdestotrotz sind Strahlennebenwirkungen auf die Harnfunktion gut bekannt und werden systematisch durch validierte Fragebögen wie den International Prostate Symptom Score (IPSS) überprüft und entsprechend dem CTCAE-Score (Common Terminology Criteria for Adverse Events) eingestuft.

Zusammenfassend gibt es in der Literatur keinen Hinweis auf die Notwendigkeit einer Antibiotikaprophylaxe bei Prostata-Brachytherapie. Ebenso gibt es keine Beweise dafür, dass es sich bei der Anwendung um Ciprofloxacin handeln sollte. Darüber hinaus ist es in Zeiten multiresistenter Bakterien wichtig, den Einsatz dieser Moleküle zu verringern. Aus diesem Grund schlagen die Forscher eine randomisierte klinische Phase-III-Studie vor, um das Risiko einer Harnwegsinfektion in Gegenwart oder Abwesenheit einer Antibiotikaprophylaxe für die Prostata-Brachytherapie zu bewerten.

METHODEN:

Hypothese:

Die Forscher gehen von der Hypothese aus, dass das Risiko einer infektiösen Komplikation der Harnwege nach einer Prostata-Brachytherapie mit oder ohne Antibiotikaprophylaxe gleich ist.

Ziele:

Primär:

- Bewerten Sie die Rate von Harnwegsinfektionen nach Prostata-Brachytherapie.

Sekundär:

• Bewerten Sie die Rate und den Grad der Harnwegskomplikationen in Gegenwart und Abwesenheit von Antibiotika.
• Bewerten Sie die Wirkung auf den IPSS-Score in Anwesenheit und Abwesenheit von Antibiotika.
• Bewerten Sie die Rate schwerwiegender infektiöser Komplikationen im Zusammenhang mit der Brachytherapie.
• Bewerten Sie das Kolitisrisiko durch C. difficile in den 12 Wochen nach der Brachytherapie

Patientenauswahl:

Ein- und Ausschlusskriterien sind an anderer Stelle beschrieben.

Beurteilung vor der Implantation (Morgen des Eingriffs):

• Urintest und Kultur
• Blasenscan

Behandlung:

Die Patienten werden mit HDR-Brachytherapie-Boost mit externem Strahl nach den aktuellen Standards behandelt. Der aktuelle Standard setzt auch voraus, dass die Patienten wöchentlich von ihrem Arzt nachuntersucht werden. Während der Patientenbesuche wird der Fragebogen zu Harnsymptomen ausgefüllt und bei Bedarf werden Harntests durchgeführt.

In der Studieneinrichtung wird der Patient am nächsten Tag des Eingriffs untersucht, um den nach dem Eingriff zurückgelassenen Harnkatheter zu entnehmen. Während dieses Besuchs wird nach der Miktion ein Blasenscan durchgeführt, um das Restvolumen der Blase zu überprüfen.

Antibiotika-Prophylaxe:

Randomisierung in 3 Arme: Ciprofloxacin 400 mg IV 120 Min. präoperativ, Cefazolin 2 g IV 60 Min. präoperativ oder keine Antibiotikaprophylaxe.

Datenerfassung:

Der Patient ist am Tag des Eingriffs (Tag 0), am nächsten Tag (Tag 1), 3 Tage nach dem Eingriff (Tag 3), eine Woche danach (Tag 7), 1 Monat (Tag 30) und 3 Monate danach zu sehen Verfahren (Tag 90). Die Patienten werden bei jedem Besuch den IPSS-Fragebogen ausfüllen, Urintests und einen Blasenscan durchführen.

Die Patienten werden während der externen Strahlenbehandlung wöchentlich von ihrem Arzt untersucht. Die Symptome des Patienten werden gemäß dem RTOG-Score bewertet. Bei Verdacht auf einen Harnwegsinfekt oder eine Prostatitis während der Behandlungen erfolgt das Standardprozedere mit Urintests.

Statistische Analyse:

Die Grundannahme ist die Wahrscheinlichkeit, dass sich die Bakteriurie und die Änderung des IPSS-Scores zwischen den 3 Armen nicht unterscheiden.

Probengröße:

Ein Unterschied von 15 % zwischen den Gruppen entspricht einer Effektgröße von 0,24, was der Größe des Chi-Quadrats entspricht, die erkannt werden muss, was uns eine Power von 83 % gibt. Die Berechnung erfolgte mit der PASS-Software.

Für eine Power von 92 % und ein Risiko für die erste Spezies von 0,05 sind insgesamt 234 geeignete Patienten (78 pro Arm) erforderlich. Bereinigt um 10 % der Unzulässigkeit beträgt die benötigte Anzahl 255 Patienten (85 pro Arm).

Datenanalyse :

Das Lesen der Daten und die statistische Analyse erfolgt durch das Statistical Analysis Software (SAS)-Paket.

Soziodemografische Merkmale, IPSS-Scores und klinische Patientendaten werden durch deskriptive Statistiken (Mittelwerte, Standardabweichung, Proportionen etc.) beschrieben. Anova- oder Chi-Quadrat-Tests werden verwendet, um Arme zu vergleichen. Multivariate logistische Regressionsmodelle werden es uns ermöglichen, die potenziellen Zusammenhänge zwischen unseren kategorialen abhängigen Variablen zu bestimmen, während wir sowohl soziodemografische Faktoren als auch insbesondere potenziell verwirrende klinische Variablen kontrollieren.