Antibiotická profylaxe pro HDR brachyterapii v léčbě rakoviny prostaty (BRP30)

ÚVOD:

High dose rate (HDR) brachyterapie boost s externím paprskem je současná doporučená léčba středně a vysoce rizikových karcinomů prostaty (1, 2). HDR brachyterapie používá transperineální implantát (alespoň 15 prostatických katetrů) k dodání vypočtené dávky robotem, který obsahuje radioaktivní zdroj. Po ukončení léčby se implantát vyjme a na perineum se na několik hodin umístí obvaz s antibiotickou mastí.

Zákrok se provádí ve spinální anestezii, transperineálně po sterilním promytí. Implantace je vedena z transrektálního ultrazvuku (TRUS). Postup obsahuje řadu pohybů sondy tam a zpět, což zvyšuje riziko kontaminace implantační zóny, které je považováno za nezanedbatelné. Pacienti s brachyterapií podstupují před implantací analýzu moči a test opakují při nejmenším močovém příznaku.

Podezření na riziko kontaminace močových cest během výkonu proto vedlo k návyku antibiotické profylaxe. Tento zvyk je založen na názorech odborníků motivovaných především antibiotickou profylaxí u TRUS řízených biopsií prostaty.

Literatura o použití antibiotické profylaxe pro brachyterapii prostaty je omezená, a to jak o použití intraoperační nebo pozákrokové antibiotické profylaxe, tak o riziku infekčních komplikací po brachyterapii.

Využití antibiotické profylaxe pro brachyterapii prostaty vychází z urologických studií založených na biopsiích prostaty (3, 4). Postup biopsie je však zcela odlišný od implantace používané při brachyterapii. Kromě toho se biopsie provádějí transrektálně s rizikem šíření bakterií do krevního oběhu, zatímco brachyterapie se provádí transperineálně.

Současná doporučení American Brachytherapy Society (ABS) neuvádějí použití antibiotické profylaxe u pacientů s brachyterapií prostaty [5]. Antibiotická profylaxe je však uváděna jako možná užitečná. Evropská společnost pro radiaci a onkologii (GEC-ESTRO) nekomentuje nutnost antibiotické profylaxe, ale zmiňuje cystitidu jako možnou komplikaci pro brachyterapii prostaty (1, 2). Je důležité vzít v úvahu, že tato doporučení jsou založena na odborném posudku (úroveň důkazu V). Bohužel neexistuje žádná randomizovaná studie (úroveň důkazu I), která by vedla k použití antibiotické profylaxe pro brachyterapii prostaty.

Nejaktuálnější používanou molekulou pro antibiotickou profylaxi močových cest je Ciprofloxacin. Přesto je ciprofloxacin spojen s nárůstem C. difficile a použití této molekuly je spojeno s výskytem mnoha bakteriálních kmenů rezistentních vůči antibiotikům (6). Jiná antibiotika, jako je Cefazolin, nemají stejnou souvislost s C. difficile a jinými multirezistentními bakteriemi. Cefazolin se stejně tak používá jako antibiotická profylaxe pro pánevní chirurgii. Vyšetřovatelé mohou předpokládat, že Ciprofloxacin může být nahrazen Cefazolinem jako antibiotická profylaxe pro brachyterapii prostaty, což způsobí menší poškození.

Jedna studie navíc porovnávala profylaktické použití obou antibiotik (Ciprofloxacin a Cefazolin) u 100 pacientů (7). Autoři prokázali ekvivalenci mezi oběma léky pro prevenci kontaminace moči. Přestože studie nebyla navržena tak, aby prokázala ekvivalenci a pozorovaný účinek může být způsoben nízkým počtem randomizovaných pacientů.

Kromě toho tato studie nade vší pochybnost neprokázala potřebu antibiotické profylaxe pro brachyterapii prostaty. Vyšetřovatelé si nadále nejsou jisti potřebou antibiotické profylaxe, protože míra močových infekcí bez antibiotické profylaxe po brachyterapii prostaty je stále neznámá.

Nicméně vedlejší účinky záření na močové funkce jsou dobře známy a jsou systematicky hodnoceny validačními dotazníky, jako je International Prostate Symptom Score (IPSS) a jsou hodnoceny podle skóre Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE).

Souhrnně lze říci, že v literatuře neexistují žádné důkazy o nutnosti antibiotické profylaxe při brachyterapii prostaty. Stejně tak neexistuje žádný důkaz, který by podporoval, že pokud se použije, měl by to být Ciprofloxacin. Navíc v době multirezistentních bakterií je důležité snížit používání těchto molekul. To je důvod, proč výzkumníci navrhují fázi III randomizované klinické studie k vyhodnocení rizika infekce močových cest v přítomnosti nebo nepřítomnosti antibiotické profylaxe pro brachyterapii prostaty.

METODY:

Hypotéza:

Vyšetřovatelé předpokládají, že riziko infekčních komplikací močového traktu po brachyterapii prostaty je stejné s antibiotickou profylaxií nebo bez ní.

Cíle:

Hlavní:

- Vyhodnoťte četnost infekcí močových cest po brachyterapii prostaty.

Sekundární:

• Vyhodnoťte míru a stupeň komplikací močového traktu v přítomnosti a nepřítomnosti antibiotik.
• Vyhodnoťte účinek na skóre IPSS v přítomnosti a nepřítomnosti antibiotik.
• Zhodnoťte míru závažných infekčních komplikací souvisejících s brachyterapií.
• Vyhodnoťte riziko kolitidy způsobené C. difficile během 12 týdnů po brachyterapii

Výběr pacienta:

Kritéria pro zařazení a vyloučení jsou popsána jinde.

Předimplantační hodnocení (ráno po intervenci):

• Vyšetření a kultivace moči
• Skenování močového měchýře

Léčba:

Pacienti jsou léčeni HDR brachyterapií boost zevním paprskem dle aktuálních standardů. Současný standard také předpokládá, že pacienti jsou každý týden sledováni lékařem. Při návštěvách pacientů se plní dotazník o močových symptomech a podle potřeby se provádějí močové testy.

Ve studijním zařízení je pacient vidět následující den procedury, aby se získal močový katétr, který zůstal po zákroku. Během této návštěvy se provádí sken močového měchýře po mikci ke kontrole zbytkového objemu močového měchýře.

Antibiotická profylaxe:

Randomizace ve 3 větvích: Ciprofloxacin 400 mg IV 120 minut před operací, Cefazolin 2g IV 60 minut před operací nebo žádná antibiotická profylaxe.

Sběr dat:

Pacient má být viděn v den výkonu (den 0), následující den (den 1), 3 dny po výkonu (den 3), jeden týden po výkonu (den 7), 1 měsíc (den 30) a 3 měsíce po procedura (den 90). Pacienti při každé návštěvě vyplní dotazník IPSS, provedou vyšetření moči a vyšetření močového měchýře.

Pacienti budou během léčby zevním paprskem sledováni každý týden jejich lékařem. Symptomy pacienta budou odstupňovány podle skóre RTOG. V případech s podezřením na infekci močových cest nebo prostatitidu během léčby proběhne standardní postup s močovými testy.

Statistická analýza:

Základním předpokladem je pravděpodobnost žádného rozdílu v bakteriurii a změně skóre IPSS mezi 3 rameny.

Velikost vzorku:

Rozdíl 15 % mezi skupinami se rovná velikosti účinku 0,24, což je velikost chí-kvadrát, kterou je třeba detekovat, nám dává sílu 83 %. Výpočet byl proveden pomocí softwaru PASS.

Pro výkon 92 % a riziko prvního druhu 0,05 je zapotřebí celkem 234 způsobilých pacientů (78 na rameno). Upravte o 10 % nezpůsobilosti, potřebný počet je 255 pacientů (85 na rameno).

Analýza dat :

Čtení dat a statistická analýza bude provedena pomocí balíku Statistical Analysis Software (SAS).

Sociodemografické charakteristiky, skóre IPSS a klinická data pacienta budou popsány pomocí deskriptivních statistik (průměry, směrodatná odchylka, podíly atd.). K porovnání paží poslouží testy Anova nebo Chí-kvadrát. Multivariační logistické regresní modely nám umožní určit potenciální asociace mezi našimi kategoricky závislými proměnnými při kontrole jak sociodemografických faktorů, tak zejména potenciálně matoucích klinických proměnných.