少数転移（1～3個の転移）癌の包括的治療のための定位切除放射線療法 (SABR-COMET-3)

治療計画

5.1.1 標準アーム（アーム 1）

標準アームの患者に対する放射線療法は、症状の緩和または差し迫った合併症の予防を目的として、個々の施設による緩和放射線療法の原則に従う必要があります。 この腕の患者は、定位線量または放射線療法のブーストを受けるべきではありません。 このアームの推奨線量分割には、8 Gy の 1 分割、20 Gy の 5 分割、および 30 Gy の 10 分割が含まれます。

全身療法は、その患者の標準治療アプローチに基づいて事前に指定され、全​​身療法（細胞毒性、標的、ホルモン、または免疫療法）または観察が含まれる場合があります。

5.1.2 実験アーム (アーム 2)

用量/分画

推奨される治療法は次のとおりです。

肺: 肺実質に囲まれた 5 cm 以下の腫瘍: 48 Gy の 4 分割 (12 Gy/#)、54 Gy の 3 分割 (18 Gy/#)、毎日または隔日

肺：縦隔または腕神経叢から 2 cm 以内で 60 Gy を 8 分割（7.5 Gy/#）で毎日

骨: 任意の骨 35 Gy を 5 分割 (7 Gy/#)、24 Gy を 2 分割 (12 Gy/#)、毎日

脳: 定位性病変 (全脳 RT なし):

2-3 cm 18 Gy を 1 分割で (18 Gy/#) 1 回

3-4cm 15 Gy 1分割 (15 Gy/#) 1回

転移のみ: 35Gy 5.7 Gy を PTV に毎日、全脳 + Mets: 35Gy を転移に 5.7 Gy を PTV に毎日、20 Gy 全脳に 4 Gy WBRT を毎日、

肝臓: 54 Gy を 3 分割 (18 Gy/#)、2 日おき

副腎/膵臓: 5 分割で 40 Gy (8 Gy/#)/5 分割で 35 Gy (7 Gy/#)、毎日

リンパ節: 40 Gy を 5 回に分けて (8 Gy/#)、毎日

5.1.2.1 固定化 治療は、再現可能なポジショニングを使用してセットアップされ、この研究のすべての患者に対してオンラインプロトコルを使用して検証されます。 固定には、SABR を提供する際の個々の制度的慣行に従って、熱可塑性シェルや真空バッグなどのカスタム固定デバイスが含まれる場合があります。 一部のセンターは固定装置を使用せず、高度な精度を示しています。これは、この研究では受け入れられます。

5.1.2.2 画像化/位置特定/登録 アーム 2 のすべての患者は計画 CT シミュレーションを受けます。 肺、肝臓、または副腎の腫瘍には、4次元CTが使用されます。 アキシャル CT 画像は、関心領域全体で取得されます。 定位放射線手術プラットフォームを使用しているセンターでは、リアルタイムの腫瘍追跡と直交画像システムが許可されています。

5.1.2.3 4D-CT 手順

4D-CT を受ける患者の場合、物理学は 4D-CT 画像を確認し、SABR 用に特別に設計された 4D-CT テンプレートに示されている次の品質保証手順を実行します。

i) すべてのエンド インスピレーション (0%) タグが存在し、適切な場所にあることを確認します。 これにより、イメージの完全性が保証されます。

ii) 4D-CT 画像の品質が十分でない場合 (物理学によって決定される)、高速ヘリカル CT またはタグなし平均 CT で標準の 3D-CT が実行されます。

iii) 3 方向すべてのモーション測定が実行されます。

1. 動きが 7 mm 以下で、良好な品質の画像が存在する場合、50% または 60% のフェーズ (有効期限の終了) とそれに融合された 0% のフェーズを使用して、タグなし平均 CT で治療計画を実行できます。 . これにより、IGTV が定義されます。
2. 動きがいずれかの方向に 7 mm を超える場合は、呼吸同期放射線療法を考慮することができます。 この場合、治療計画は、Physics によって生成されたサブセットの平均 CT データセット (通常、30% ～ 60% の平均 CT または 40% ～ 70% の平均 CT とラベル付けされます) に対して実行されます。 これは、意図したゲート間隔にわたる平均 CT です。 したがって、このスキャンで描写される GTV は、意図したゲート間隔に残留運動を組み込みます。 0% フェーズもこのデータセットに融合されます。 計画のための PTV には、サブセットの平均 CT に線引きされた GTV と、顕微鏡的伸展 (医師の裁量) およびセットアップの不確実性に対するマージンが含まれます。 GTV_0% も線引きし、サブセット平均 CT で線引きされた GTV と組み合わせて、IGTV_CBCT とラベル付けされた追加のボリュームを定義する必要があります。 この輪郭は、CBCT のみでの画像登録に使用できます。

5.1.2.4 体積の定義 (Arm 2) すべての病変について、総腫瘍体積 (GTV) は、CT および/または MRI 画像で可視化された腫瘍 +/- PET として定義されます。 微視的な病気の広がり（つまり、 クリニカルターゲットボリューム[CTV]=GTV)。 骨病変の場合、3 ～ 5 mm の CTV が許可されます。 脊椎病変については、国際脊椎コンソーシアムのガイドライン (Cox 2012) に従って解剖学的アプローチが取られます。

脊椎分節内の疾患の位置に基づいて、解剖学的アプローチが CTV に適用されます。 CTV のルールは次のとおりです。

1. 椎体が GTV に関与している場合、椎体全体が CTV と見なされます。
2. 同側の椎弓根および/または横突起に GTV がある場合、同側の後部セグメント全体 (椎弓根、ラミナ、および横突起) ± 棘突起が CTV に取り込まれます。 棘突起を含めるかどうかは、放射線腫瘍医の裁量によるものです。
3. 同側の椎弓根、椎弓板、および/または横突起に GTV がある場合、同側の後部セグメント全体 (椎弓根、椎弓板、および横突起) と棘突起が CTV に取り込まれます。
4. 椎弓根および/または横突起が GTV と両側に関与している場合は、後眼部の解剖学 ± 棘突起が CTV に取り込まれます。 棘突起を含めるかどうかは、放射線腫瘍医の裁量によるものです。
5. 椎弓根と椎弓板の両側性の関与、および/またはGTVを伴う横突起の場合、棘突起を含む後部解剖学全体がCTVに取り込まれます。
6. 棘突起が GTV のみに関与している場合は、両側のラミナ ± ペディクルを CTV に取り込んでください。

国際脊椎コンソーシアム ガイドラインは、CTV の描写 (Cox 2012) の参照であり、説明どおりに準拠することができます。

硬膜外疾患の場合、頭尾方向を含む硬膜外コンパートメント内で、GTV を超える 5 mm の解剖学的マージン (脊髄を除く) を使用することができます。 治療する放射線腫瘍医の裁量で、硬膜外疾患の場合、ドーナツベースの CTV による円周 CTV が許可され、推奨されます。 傍脊椎疾患が存在する場合は、GTV を超えて最低 5 mm の CTV マージンを適用できます。

2 ～ 5 mm のプランニング ターゲット ボリューム (PTV) マージンは、疾患の部位、固定化、および施設のセットアップの精度に応じて追加されます。腫瘍、その他の部位では 5 mm。

標的は関与する臓器に基づいて命名され、頭側から尾側に番号が付けられます。 たとえば、肺に 3 つの病変がある患者の場合、GTV_lung_1、GTV_lung_2、および GTV_lung_3 と、対応する PTV_lung_1、PTV_lung_2_、および PTV_lung_3 があり、上位から下位への病変を表します。

脊椎病変の場合、疾患の程度と脊髄の位置を評価するために、治療前の MRI が必要です。 これは、計画 CT スキャンと融合する必要があります。 2 mm の計画臓器リスク ボリューム (PRV) 拡張が脊髄に追加され、脊髄の線量制約がこの PRV に適用されます。 あるいは、膜嚢をＰＲＶとして使用することができる。 放射線外科プラットフォームの場合、脊髄には 1 mm の PRV マージンが許可されます。

危険臓器 (OAR) の投与量 OAR の投与量は、プロトコルの付録 1 に記載されています。 胸壁/肋骨の場合を除き、OAR 線量を超えてはならない。 OAR 線量を超えずに PTV カバー率を達成できない場合、PTV カバー率は妥協する必要があります。 PTV の 5 cm 以内のすべての連続編成 OAR は、輪郭を描く必要があります (部分的な器官の輪郭は許可されます)。 PTV の 5cm 以内に並列に組織化された臓器 (肝臓、肺など) の場合、臓器全体の輪郭を描く必要があります。 これは、5 cm の拡張を作成して、その拡張内にどの OAR があるかを調べることにより、各 PTV についてテストする必要があります。

治療計画 治療は、静的ビーム (3D 等角放射線治療または強度変調) または回転治療 (体積変調アーク治療、またはトモセラピー) を使用して行うことができます。

線量制限を超えてはなりません (胸壁/肋骨を除く)。 危険にさらされている臓器とターゲットが重複するために線量制約を達成できない場合、制約を満たすために、分割を増やすか、ターゲットの範囲を犠牲にすることができます。 目標範囲または線量を減らす必要がある場合、線量範囲の優先順位は GTV です (例: 処方用量で GTV を可能な限りカバーするようにしてください）。 このような線量の減少または目標範囲の侵害のすべてのケースは、治療前に地元の PI によって承認されなければなりません。 脊椎腫瘍の場合、脊髄の制約が PRV に適用されることに注意してください (セクション 6.2.5 を参照)。

すべてのターゲットについて、線量は PTV を囲む 60 ～ 90% の等線量線に処方する必要があり、すべてのホットスポットは GTV 内に収まる必要があります。 PTV の 95% が処方線量でカバーされ、PTV の 99% が処方線量の 90% でカバーされる必要があります。

線量は、組織の不均一性に対して補正する必要があります。 重複しない 6/10 MV ビーム (7 ～ 11 ビームのオーダー) または 1 ～ 2 VMAT アークをいくつかの非共面ビームと組み合わせて使用​​する必要があります。 非共面ビームを使用して、等線量を 50% 減らすことができます。

アイソセンターの数は、担当医師、物理学者、および線量測定士の裁量に任されています。 一般に、転移は、それらが十分に分離されている場合、別々のアイソセンターで治療できます。

各転移の治療スケジュールと順序は個々の医師の裁量に任されていますが、進行に伴うリスクがあるため、一般的には脳から開始する必要があります。 すべての SABR は 2 週間以内に完了する必要があります。

5.1.2.5 品質保証 (アーム 2)

患者の安全と効果的な治療の提供を確保するために、堅牢な品質保証プロトコルが組み込まれています。 患者ごとに次の要件を満たす必要があります。

• 治療前に、各患者は品質保証 (QA) ラウンドで議論されるか、SABR の専門知識を持つ放射線腫瘍医によるピアレビューを受ける必要があります。
• すべての放射線治療計画は、危険にさらされている臓器 (胸壁/肋骨を除く) の目標線量レベルを満たさなければなりません (付録 1)。 計画の承認に先立って、危険にさらされている各臓器への線量は、物理学者または担当医によって検証されなければなりません。
• 強度変調計画（アークベースの治療を含む）のすべての線量送達は、物理スタッフによる治療の前に確認されます。

5.1.2.6 全身療法 以前の全身療法で治療された患者はこの研究に適格ですが、放射線療法の 2 週間前から開始し、最後の放射線療法の 1 週間後まで続く期間内に化学療法剤 (細胞毒性または分子標的薬) を使用することは許可されません。分数。 ホルモン療法は許可されています。 放射線損傷の強力なエンハンサーを含む化学療法スキームの使用 (例: ゲムシタビン、アドリアマイシン/ドキソルビシン、ベバシズマブ) は、放射線照射後最初の 1 か月以内は推奨されません。

5.1.2.7 新しい転移部位での進行性疾患に対する追加の放射線療法 新たな未治療の転移性沈着物を発症したアーム 1 の患者は、標準治療アプローチで治療する必要があります。 これらのサイトへの SABR は、標準治療と見なされる固有のシナリオを除いて許可されていません (例: 新たに発生した脳転移を伴う全身療法で制御されるすべての疾患）。 脳転移とは別に、SABR による「オリゴ進行」の治療は許可されていません。

新たな未治療の転移性沈着物を発症したアーム 2 の患者は、そのような沈着物が SABR で安全に治療できる場合、および治療機関がその身体部位に SABR を提供している場合、それらの部位で SABR を考慮する必要があります。 SABR が不可能な場合は、必要に応じて緩和的 RT を実施できます。

5.1.2.8 研究に参加するセンターの品質保証 研究を開始する前に、各参加研究センターは、治験責任医師の 1 人に、治療される解剖学的部位の模擬治療計画を送信する必要があります。 肺、脳、肝臓、副腎)、治療計画がプロトコルに準拠して設計されていることを確認します。 主任研究者は、関連する CT データセットを提供します。 参加している各研究センターは、個々のセンターで治療する腫瘍部位を選択できます（つまり、 一部のセンターは、適格な転移部位のサブセットのみを治療することを選択する場合があります)。 臨床試験を通じて SABR の事前認定を受けているサイト (例: SABR-COMET、または臓器固有の SABR 試験) は、これらの試験で認定された臓器サイトについては、この要件を免除されます。