Radioterapia ablativa estereotáxica para tratamento abrangente de câncer oligometastático (1-3 metástases) (SABR-COMET-3)

PLANO DE TRATAMENTO

5.1.1 Braço Padrão (Braço 1)

A radioterapia para pacientes no braço padrão deve seguir os princípios da radioterapia paliativa de cada instituição, com o objetivo de aliviar os sintomas ou prevenir complicações iminentes. Os pacientes neste braço não devem receber doses estereotáxicas ou reforços de radioterapia. Os fracionamentos de dose recomendados neste braço incluirão 8 Gy em 1 frações, 20 Gy em 5 frações e 30 Gy em 10 frações.

A terapia sistêmica será pré-especificada com base na abordagem padrão de atendimento para esse paciente e pode incluir terapia sistêmica (citotóxica, direcionada, hormonal ou imunoterapia) ou observação.

5.1.2 Braço Experimental (Braço 2)

Dose/Fracionamento

As recomendações de tratamento são as seguintes:

Pulmão: Tumores de 5 cm ou menos circundados por parênquima pulmonar: 48 Gy em 4 frações (12 Gy/#), 54 Gy em 3 frações (18 Gy/#), diariamente ou a cada dois dias

Pulmão: Dentro de 2 cm do mediastino ou plexo braquial 60 Gy em 8 frações (7,5 Gy/#) diariamente

Osso: Qualquer osso 35 Gy em 5 frações (7 Gy/#), 24 Gy em 2 frações (12 Gy/#), diariamente

Cérebro: Lesões estereotáxicas (sem RT cerebral total):

2-3 cm 18 Gy em 1 fração (18 Gy/#) Uma vez

3-4cm 15 Gy em 1 fração (15 Gy/#) Uma vez

Somente metástases: 35Gy 5 7 Gy para PTV diariamente, cérebro inteiro + Mets: 35Gy para metástases 5 7 Gy para PTV diariamente, 20 Gy para todo o cérebro 4 Gy WBRT diariamente,

Fígado: 54 Gy em 3 frações (18 Gy/#), a cada dois dias

Adrenal/Pâncreas: 40 Gy em 5 frações (8 Gy/#)/ 35Gy em 5 frações (7 Gy/#), diariamente

Linfonodo: 40 Gy em 5 frações (8 Gy/#), diariamente

5.1.2.1 Imobilização O tratamento será configurado usando posicionamento reprodutível e verificado usando um protocolo on-line para todos os pacientes neste estudo. A imobilização pode incluir um dispositivo de imobilização personalizado, como invólucro termoplástico ou bolsa a vácuo, de acordo com a prática institucional individual ao aplicar o SABR. Alguns centros não usam dispositivos de imobilização e demonstraram altos graus de precisão; isso é aceitável neste estudo.

5.1.2.2 Imagem/localização/registro Todos os pacientes no braço 2 serão submetidos a simulação de planejamento de TC. A TC quadridimensional será usada para tumores nos pulmões, fígado ou adrenais. Imagens axiais de TC serão obtidas em toda a região de interesse. Para centros que usam plataformas de radiocirurgia estereotáxica, são permitidos sistemas de rastreamento de tumor em tempo real e imagens ortogonais.

5.1.2.3 Procedimentos 4D-CT

Para pacientes submetidos a 4D-CT, a física revisará as imagens 4D-CT e executará os seguintes procedimentos de garantia de qualidade indicados no modelo 4D-CT projetado especificamente para SABR:

i) Certifique-se de que todas as tags de inspiração final (0%) existam e estejam no lugar certo. Isso garante a integridade da imagem.

ii) Se a qualidade das imagens 4D-CT não for suficiente (determinada pela Física), então a 3D-CT padrão será realizada na TC helicoidal rápida ou na TC média não marcada.

iii) Medições de movimento em todas as 3 direções são realizadas:

1. Se o movimento for menor ou igual a 7 mm e existirem imagens de boa qualidade, o planejamento do tratamento pode ser realizado no TC médio não marcado com a fase 50% ou 60% (Expiração final) e a fase 0% sendo fundida a ele . Isso definirá o IGTV.
2. Se o movimento for superior a 7 mm em qualquer direção, a radioterapia com controle respiratório pode ser considerada. Nesse caso, o planejamento do tratamento será realizado em um conjunto de dados médios de CT de subconjunto (geralmente rotulados como 30%-60% Avg CT ou 40%-70% Avg CT) gerado pela Física. Este é um CT médio sobre o intervalo fechado pretendido. Portanto, o GTV delineado nesta varredura incorporará o movimento residual no intervalo fechado pretendido. A fase 0% também será fundida a este conjunto de dados. O PTV para planejamento incluirá o GTV delineado no subconjunto CT médio mais margens para extensão microscópica (a critério do médico) e incerteza de configuração. O GTV_0% também deve ser delineado e combinado com o GTV delineado no CT médio do subconjunto para definir um volume adicional denominado IGTV_CBCT. Este contorno pode ser usado apenas para registro de imagem com CBCT.

5.1.2.4 Definições de volume (braço 2) Para todas as lesões, o volume tumoral bruto (GTV) será definido como o tumor visível em imagens de TC e/ou RM +/- PET. Nenhuma margem adicional será adicionada para propagação microscópica da doença (ou seja, Volume Alvo Clínico [CTV]=GTV). Para lesões ósseas será permitido CTV de 3-5mm. Para lesões vertebrais, a abordagem anatômica será realizada de acordo com a diretriz do International Spinal Consortium (Cox 2012)

Uma abordagem anatômica é feita para o CTV com base em onde a doença dentro do segmento espinhal está localizada. As regras para CTV são as seguintes:

1. Se o corpo vertebral estiver envolvido com GTV, todo o corpo vertebral é considerado CTV.
2. Se o pedículo ipsilateral e/ou processo transverso tiver GTV, todo o segmento posterior ipsilateral (pedículo, lâmina e processo transverso) ±o processo espinhoso é levado para o CTV. A inclusão do processo espinhoso fica a critério do radioterapeuta.
3. Se o pedículo ipsilateral, lâmina e/ou processo transverso tiver GTV, todo o segmento posterior ipsilateral (pedículo, lâmina e processo transverso) mais o processo espinhoso é levado para o CTV
4. Se houver envolvimento bilateral do pedículo e/ou processo transverso com GTV, então a anatomia do segmento posterior ± o processo espinhoso é levado para o CTV. A inclusão do processo espinhoso fica a critério do radioterapeuta.
5. Se houver envolvimento bilateral dos pedículos e lâminas e/ou processo transverso com GTV, toda a anatomia do segmento posterior é levada para o CTV, incluindo o processo espinhoso.
6. Se o processo espinhoso estiver envolvido apenas com GTV, então a lâmina bilateral ± pedículos devem ser levados para o CTV.

A Diretriz do International Spinal Consortium é uma referência para delineamento de CTV (Cox 2012) e pode ser seguida conforme descrito.

No caso de doença epidural, uma margem anatômica de 5 mm (excluindo a medula espinhal) além da GTV pode ser usada dentro do compartimento epidural, inclusive na direção craniocaudal. Um CTV circunferencial como um CTV baseado em rosquinha é permitido e encorajado no caso de doença epidural, a critério do oncologista responsável pelo tratamento. Se houver doença paraespinhal, uma margem CTV mínima de 5 mm pode ser aplicada além do GTV.

Uma margem de Planning Target Volume (PTV) de 2-5 mm será adicionada dependendo do local da doença, imobilização e precisão da configuração institucional: margens de 2-3 mm devem ser usadas para tratamentos estereotáxicos da coluna, 0-2 mm para cérebro tumores e 5 mm para outros locais.

Os alvos devem ser nomeados com base no órgão envolvido e numerados de cranialmente para caudal. Por exemplo, em um paciente com 3 lesões pulmonares, haveria: GTV_lung_1, GTV_lung_2 e GTV_lung_3, e correspondentes PTV_lung_1, PTV_lung_2_ e PTV_lung_3, representando as lesões de superior para inferior.

Para lesões da coluna vertebral, uma ressonância magnética pré-tratamento é necessária para avaliar a extensão da doença e a posição da medula. Isso deve ser combinado com a tomografia computadorizada de planejamento. Uma expansão de Planning Organ at Risk Volume (PRV) de 2 mm será adicionada à medula espinhal, e as restrições de dose para a medula espinhal se aplicam a este PRV. Alternativamente, o saco tecal pode ser usado como PRV. Para plataformas de radiocirurgia, uma margem PRV de 1 mm é permitida para a medula espinhal.

Doses de órgãos em risco (OAR) As doses de OAR estão listadas no Apêndice 1 do protocolo. As doses de OAR não podem ser excedidas, exceto no caso de tórax / costelas. Nos casos em que a cobertura do PTV não pode ser alcançada sem exceder as doses de OAR, a cobertura do PTV deve ser comprometida. Todos os OARs organizados em série dentro de 5 cm do PTV devem ser contornados (contornos de órgãos parciais permitidos); para órgãos paralelos organizados (fígado, pulmão, etc.) dentro de 5 cm de PTV, todos os órgãos precisam ser contornados. Isso deve ser testado para cada PTV criando uma expansão de 5 cm para examinar quais OARs estão dentro dessa expansão.

Planejamento do tratamento O tratamento pode ser administrado usando feixes estáticos (radioterapia conformada em 3D ou intensidade modulada) ou terapia rotacional (terapia de arco modulado volumétrico ou tomoterapia).

As restrições de dose não podem ser excedidas (exceto parede torácica/costelas). Se uma restrição de dose não puder ser alcançada devido à sobreposição do alvo com um órgão em risco, o fracionamento pode ser aumentado ou a cobertura do alvo comprometida para atender à restrição. Nos casos em que a cobertura alvo ou a dose devem ser reduzidas, a prioridade para a cobertura da dose é o GTV (ex. tente cobrir o máximo possível do GTV com a dose prescrita). Todos esses casos de redução de dose ou comprometimento da cobertura alvo devem ser aprovados pelo PI local antes do tratamento. Para tumores vertebrais, observe que as restrições da medula espinhal se aplicam ao PRV (consulte a seção 6.2.5).

Para todos os alvos, as doses devem ser prescritas para a linha de isodose de 60-90% ao redor do PTV, e todos os pontos críticos devem estar dentro do GTV. 95% do PTV deve ser coberto pela dose prescrita e 99% do PTV deve ser coberto por 90% da dose prescrita.

As doses devem ser corrigidas para não homogeneidades teciduais. Vários feixes não sobrepostos de 6/10 MV (da ordem de 7-11 feixes) ou 1-2 arcos VMAT combinados possivelmente com alguns feixes não coplanares devem ser utilizados. Feixes não coplanares podem ser usados ​​para reduzir 50% do volume de isodose.

O número de isocentros fica a critério do médico assistente, físicos e dosimetristas. Geralmente, as metástases podem ser tratadas com isocentros separados se estiverem bem separados.

O agendamento e a sequência do tratamento de cada metástase fica a critério de cada médico, mas em geral deve começar pelo cérebro, devido aos riscos associados à progressão. Todo o SABR deve ser concluído em 2 semanas.

5.1.2.5 Garantia de qualidade (braço 2)

Para garantir a segurança do paciente e a entrega eficaz do tratamento, um protocolo robusto de garantia de qualidade é incorporado. Os seguintes requisitos devem ser preenchidos para cada paciente:

• Antes do tratamento, cada paciente deve ser discutido nas rodadas de garantia de qualidade (QA) ou ser revisado por um oncologista de radiação com experiência em SABR.
• Todos os planos de radioterapia devem atender aos níveis de dose alvo para órgãos de risco (exceto parede torácica/costelas) (Apêndice 1). Antes da aprovação do plano, a dose para cada órgão em risco deve ser verificada pelo físico ou médico assistente.
• Toda a administração de dose para planos de intensidade modulada (incluindo tratamentos baseados em arco) será confirmada antes do tratamento pela equipe de física.

5.1.2.6 Terapia Sistêmica Os pacientes tratados com terapia sistêmica anterior são elegíveis para este estudo, no entanto, nenhum agente quimioterápico (agentes citotóxicos ou alvo molecular) é permitido dentro do período de tempo que começa 2 semanas antes da radiação durando até 1 semana após a última fração. A terapia hormonal é permitida. Uso de esquemas quimioterápicos contendo potencializadores potentes de dano por radiação (p. gemcitabina, adriamicina/doxorrubicina, bevacizumabe) são desencorajados no primeiro mês após a radiação.

5.1.2.7 Radioterapia adicional para doença progressiva em novos locais metastáticos Os pacientes no braço 1 que desenvolvem novos depósitos metastáticos não tratados devem ser tratados com abordagens padrão de tratamento. O SABR para esses locais não é permitido, exceto em cenários únicos em que seria considerado padrão de atendimento (por exemplo, todas as doenças controladas com terapia sistêmica com metástase cerebral recém-desenvolvida). Além de metástases cerebrais, o tratamento de 'oligo-progressão' com SABR não é permitido.

Pacientes no braço 2 que desenvolvem novos depósitos metastáticos não tratados devem ser considerados para SABR nesses locais, se tais depósitos puderem ser tratados com segurança com SABR e se a instituição de tratamento oferecer SABR para esse local do corpo. Se o SABR não for possível, a RT paliativa pode ser administrada, se indicado.

5.1.2.8 Garantia de qualidade para centros que ingressam no estudo Antes da abertura do estudo, cada centro de pesquisa participante deverá enviar a um dos Pesquisadores Principais um plano de tratamento simulado para os locais anatômicos que serão tratados (por exemplo, Pulmão, cérebro, fígado, adrenal), para garantir que os planos de tratamento sejam elaborados de acordo com o protocolo. Os investigadores principais fornecerão conjuntos de dados CT pertinentes. Cada centro de pesquisa participante pode escolher quais locais do tumor serão tratados em seu centro individual (ou seja, alguns centros podem optar por tratar apenas um subconjunto dos locais metastáticos elegíveis). Locais que possuem credenciamento prévio para SABR por meio de um ensaio clínico (por exemplo, SABR-COMET, ou ensaios SABR específicos de órgãos) estão isentos deste requisito para os locais de órgãos que foram credenciados nesses ensaios.