Radioterapia ablativa stereotassica per il trattamento completo del cancro oligometastatico (1-3 metastasi) (SABR-COMET-3)

PIANO DI TRATTAMENTO

5.1.1 Braccio Standard (Braccio 1)

La radioterapia per i pazienti nel braccio standard dovrebbe seguire i principi della radioterapia palliativa secondo la singola istituzione, con l'obiettivo di alleviare i sintomi o prevenire complicazioni imminenti. I pazienti in questo braccio non dovrebbero ricevere dosi stereotassiche o potenziamenti della radioterapia. I frazionamenti di dose raccomandati in questo braccio includeranno 8 Gy in 1 frazioni, 20 Gy in 5 frazioni e 30 Gy in 10 frazioni.

La terapia sistemica sarà pre-specificata in base all'approccio standard di cura per quel paziente e può includere la terapia sistemica (citotossica, mirata, ormonale o immunoterapia) o l'osservazione.

5.1.2 Braccio Sperimentale (Braccio 2)

Dose/frazionamento

Le raccomandazioni terapeutiche sono le seguenti:

Polmone: tumori di 5 cm o meno circondati da parenchima polmonare: 48 Gy in 4 frazioni (12 Gy/#), 54 Gy in 3 frazioni (18 Gy/#), giornalmente o ogni due giorni

Polmone: entro 2 cm dal mediastino o dal plesso brachiale 60 Gy in 8 frazioni (7,5 Gy/#) al giorno

Osso: Qualsiasi osso 35 Gy in 5 frazioni (7 Gy/#), 24 Gy in 2 frazioni (12 Gy/#), giornalmente

Cervello: lesioni stereotassiche (nessuna RT del cervello intero):

2-3 cm 18 Gy in 1 frazione (18 Gy/#) Una volta

3-4 cm 15 Gy in 1 frazione (15 Gy/#) Una volta

Solo metastasi: 35 Gy 5 7 Gy a PTV al giorno, cervello intero + Mets: 35 Gy a metastasi 5 7 Gy a PTV al giorno, 20 Gy cervello intero 4 Gy WBRT al giorno,

Fegato: 54 Gy in 3 frazioni (18 Gy/#), a giorni alterni

Surrene/Pancreas: 40 Gy in 5 frazioni (8 Gy/#)/ 35 Gy in 5 frazioni (7 Gy/#), giornalmente

Linfonodo: 40 Gy in 5 frazioni (8 Gy/#), al giorno

5.1.2.1 Immobilizzazione Il trattamento sarà impostato utilizzando un posizionamento riproducibile e verificato utilizzando un protocollo online per tutti i pazienti in questo studio. L'immobilizzazione può includere un dispositivo di immobilizzazione personalizzato, come un guscio termoplastico o un sacco a vuoto, come da pratica istituzionale individuale durante la consegna di SABR. Alcuni centri non utilizzano dispositivi di immobilizzazione e hanno dimostrato elevati gradi di accuratezza; questo è accettabile in questo studio.

5.1.2.2 Imaging/localizzazione/registrazione Tutti i pazienti nel braccio 2 saranno sottoposti a simulazione TC di pianificazione. La TC quadridimensionale verrà utilizzata per i tumori ai polmoni, al fegato o alle ghiandole surrenali. Le immagini TC assiali saranno ottenute in tutta la regione di interesse. Per i centri che utilizzano piattaforme di radiochirurgia stereotassica, sono consentiti il ​​monitoraggio in tempo reale del tumore e i sistemi di imaging ortogonale.

5.1.2.3 Procedure 4D-CT

Per i pazienti sottoposti a 4D-CT, la fisica esaminerà le immagini 4D-CT ed eseguirà le seguenti procedure di garanzia della qualità indicate sul modello 4D-CT progettato specificamente per SABR:

i) Assicurati che tutti i tag di ispirazione finale (0%) esistano e siano nel posto giusto. Ciò garantisce l'integrità dell'immagine.

ii) Se la qualità delle immagini 4D-CT non è sufficiente (determinata dalla fisica), verrà eseguita la TC 3D standard sulla TC elicoidale veloce o sulla TC media senza tag.

iii) Vengono eseguite misurazioni del movimento in tutte e 3 le direzioni:

1. Se il movimento è inferiore o uguale a 7 mm ed esistono immagini di buona qualità, la pianificazione del trattamento può essere eseguita sulla TC media senza tag con la fase 50% o 60% (End Expiration) e la fase 0% fusa ad essa . Questo definirà l'IGTV.
2. Se il movimento è maggiore di 7 mm in una qualsiasi direzione, può essere presa in considerazione la radioterapia respiratoria. In questo caso, la pianificazione del trattamento verrà eseguita su un set di dati CT medio di sottoinsieme (di solito etichettato 30%-60% Avg CT o 40%-70% Avg CT) generato da Physics. Questo è un CT medio sull'intervallo gated previsto. Pertanto, il GTV delineato in questa scansione incorporerà il movimento residuo nell'intervallo di gate previsto. Anche la fase 0% verrà fusa con questo set di dati. Il PTV per la pianificazione includerà il GTV delineato sulla TC media del sottoinsieme più i margini per l'estensione microscopica (a discrezione del medico) e l'incertezza della configurazione. Il GTV_0% dovrebbe anche essere delineato e combinato con il GTV delineato sul CT medio del sottoinsieme per definire un volume aggiuntivo etichettato IGTV_CBCT. Questo contorno può essere utilizzato solo per la registrazione dell'immagine con CBCT.

5.1.2.4 Definizioni del volume (braccio 2) Per tutte le lesioni, il volume tumorale lordo (GTV) sarà definito come il tumore visibile alla TC e/o alla RM +/- PET. Non verrà aggiunto alcun margine aggiuntivo per la diffusione microscopica della malattia (ad es. Volume obiettivo clinico [CTV]=GTV). Per le lesioni ossee, sarà consentito un CTV di 3-5 mm. Per le lesioni vertebrali, verrà adottato un approccio anatomico secondo le linee guida dell'International Spinal consortium (Cox 2012)

Viene adottato un approccio anatomico al CTV in base a dove si trova la malattia all'interno del segmento spinale. Le regole per CTV sono le seguenti:

1. Se il corpo vertebrale è coinvolto con GTV allora l'intero corpo vertebrale è preso come CTV.
2. Se il peduncolo ipsilaterale e/o il processo trasverso ha GTV allora l'intero segmento posteriore omolaterale (peduncolo, lamina e processo trasverso) ± il processo spinoso viene portato nel CTV. L'inclusione del processo spinoso è a discrezione del radioterapista.
3. Se il peduncolo, la lamina e/o il processo trasverso omolaterale ha GTV, allora l'intero segmento posteriore omolaterale (peduncolo, lamina e processo trasverso) più il processo spinoso viene portato nel CTV
4. Se il coinvolgimento bilaterale del peduncolo e/o del processo trasverso con GTV, allora l'anatomia del segmento posteriore ± il processo spinoso viene portata nel CTV. L'inclusione del processo spinoso è a discrezione del radioterapista.
5. Se il coinvolgimento bilaterale dei peduncoli e della lamina e/o del processo trasverso con GTV, l'intera anatomia del segmento posteriore viene portata nel CTV, compreso il processo spinoso.
6. Se il processo spinoso è coinvolto solo con GTV, la lamina bilaterale ± peduncoli deve essere inserita nel CTV.

La linea guida dell'International Spinal Consortium è un riferimento per la delineazione del CTV (Cox 2012) e può essere rispettata come descritto.

In caso di malattia epidurale, un margine anatomico di 5 mm (escluso il midollo spinale) oltre il GTV può essere utilizzato all'interno del compartimento epidurale anche in direzione cranio-caudale. Un CTV circonferenziale come per un CTV a ciambella è consentito e incoraggiato in caso di malattia epidurale a discrezione del radioterapista curante. Se è presente una malattia paraspinale, è possibile applicare un margine CTV minimo di 5 mm oltre il GTV.

Verrà aggiunto un margine di Planning Target Volume (PTV) di 2-5 mm a seconda del sito della malattia, dell'immobilizzazione e della precisione dell'impostazione istituzionale: i margini di 2-3 mm devono essere utilizzati per i trattamenti stereotassici spinali, 0-2 mm per il cervello tumori e 5 mm per altri siti.

I bersagli dovrebbero essere nominati in base all'organo coinvolto e numerati da cranialmente a caudalmente. Ad esempio, in un paziente con 3 lesioni polmonari, ci sarebbero: GTV_lung_1, GTV_lung_2 e GTV_lung_3, e i corrispondenti PTV_lung_1, PTV_lung_2_ e PTV_lung_3, che rappresentano le lesioni da superiore a inferiore.

Per le lesioni spinali, è necessaria una risonanza magnetica pre-trattamento per valutare l'estensione della malattia e la posizione del midollo. Questo deve essere fuso con la TAC di pianificazione. Verrà aggiunta al midollo spinale un'espansione del volume di pianificazione dell'organo a rischio (PRV) di 2 mm e a questa PRV si applicano vincoli di dose per il midollo spinale. In alternativa, il sacco tecale può essere utilizzato come PRV. Per le piattaforme radiochirurgiche, è consentito un margine PRV di 1 mm per il midollo spinale.

Organo a rischio (OAR) Dosi Le dosi di OAR sono elencate nell'Appendice 1 del protocollo. Le dosi di OAR non possono essere superate tranne nel caso di torace/costole. Nei casi in cui la copertura PTV non può essere raggiunta senza superare le dosi OAR, la copertura PTV deve essere compromessa. Tutti gli OAR organizzati in serie entro 5 cm dal PTV devono essere sagomati (contorni parziali degli organi consentiti); per organi organizzati in parallelo (fegato, polmone, ecc.) entro 5 cm dal PTV, è necessario modellare l'intero organo. Questo dovrebbe essere testato per ogni PTV creando un'espansione di 5 cm per esaminare quali OAR si trovano all'interno di tale espansione.

Pianificazione del trattamento Il trattamento può essere erogato utilizzando fasci statici (radioterapia conformazionale 3D o modulazione di intensità) o terapia rotazionale (terapia con arco modulato volumetrico o tomoterapia).

I limiti di dose non possono essere superati (eccetto torace/coste). Se non è possibile raggiungere un vincolo di dose a causa della sovrapposizione del bersaglio con un organo a rischio, è possibile aumentare il frazionamento o compromettere la copertura del bersaglio per rispettare il vincolo. Nei casi in cui la copertura o la dose target deve essere ridotta, la priorità per la copertura della dose è il GTV (ad es. tentare di coprire quanto più GTV possibile con la dose prescritta). Tutti questi casi di riduzione della dose o di compromissione della copertura target devono essere approvati dal PI locale prima del trattamento. Per i tumori vertebrali, si noti che i vincoli del midollo spinale si applicano alla PRV (vedere la sezione 6.2.5).

Per tutti i bersagli, le dosi devono essere prescritte al 60-90% della linea di isodose che circonda il PTV e tutti gli hotspot devono rientrare nel GTV. Il 95% del PTV dovrebbe essere coperto dalla dose prescritta e il 99% del PTV dovrebbe essere coperto dal 90% della dose prescritta.

Le dosi devono essere corrette per le disomogeneità tissutali. Dovrebbero essere utilizzati più fasci non sovrapposti da 6/10 MV (dell'ordine di 7-11 fasci) o 1-2 archi VMAT combinati possibilmente con alcuni fasci non complanari. È possibile utilizzare fasci non complanari per ridurre del 50% il volume di isodose.

Il numero di isocentri è a discrezione del medico curante, dei fisici e dei dosimetristi. Generalmente, le metastasi possono essere trattate con isocentri separati se sono ben separati.

La programmazione e la sequenza del trattamento di ciascuna metastasi è a discrezione dei singoli medici, ma in generale dovrebbe iniziare con il cervello, a causa dei rischi associati alla progressione. Tutti i SABR devono essere completati entro 2 settimane.

5.1.2.5 Garanzia di qualità (braccio 2)

Al fine di garantire la sicurezza del paziente e l'erogazione efficace del trattamento, è incorporato un solido protocollo di garanzia della qualità. I seguenti requisiti devono essere completati per ogni paziente:

• Prima del trattamento, ogni paziente deve essere discusso durante i turni di garanzia della qualità (QA) o sottoposto a revisione paritaria da parte di un radioterapista con esperienza SABR.
• Tutti i piani di radioterapia devono soddisfare i livelli di dose target per gli organi a rischio (eccetto torace/coste) (Appendice 1). Prima dell'approvazione del piano, la dose a ciascun organo a rischio deve essere verificata dal fisico o dal medico curante.
• Tutta la somministrazione della dose per i piani a intensità modulata (inclusi i trattamenti basati sull'arco) sarà confermata prima del trattamento dal personale fisico.

5.1.2.6 Terapia sistemica I pazienti trattati con precedente terapia sistemica sono eleggibili per questo studio, tuttavia, non sono consentiti agenti chemioterapici (citotossici o agenti a bersaglio molecolare) entro il periodo di tempo che inizia 2 settimane prima della radiazione e dura fino a 1 settimana dopo l'ultima frazione. La terapia ormonale è consentita. Uso di schemi chemioterapici contenenti potenti potenziatori del danno da radiazioni (ad es. gemcitabina, adriamicina/doxorubicina, bevacizumab) sono sconsigliati entro il primo mese dopo la radioterapia.

5.1.2.7 Ulteriore radioterapia per malattia progressiva in nuovi siti metastatici I pazienti nel braccio 1 che sviluppano nuovi depositi metastatici non trattati devono essere trattati con approcci standard di cura. La SABR a tali siti non è consentita, ad eccezione di scenari unici in cui sarebbe considerata standard di cura (ad es. tutte le malattie controllate con terapia sistemica con metastasi cerebrali di recente sviluppo). A parte le metastasi cerebrali, il trattamento della "progressione oligo" con SABR non è consentito.

I pazienti nel braccio 2 che sviluppano nuovi depositi metastatici non trattati devono essere presi in considerazione per SABR in quei siti, se tali depositi possono essere trattati in modo sicuro con SABR e se l'istituto curante offre SABR per quella sede del corpo. Se la SABR non è possibile, allora la RT palliativa può essere erogata se indicata.

5.1.2.8 Garanzia di qualità per i centri che aderiscono allo studio Prima dell'apertura dello studio, ciascun centro di ricerca partecipante dovrà inviare a uno dei Principal Investigator un piano di trattamento fittizio per i siti anatomici che verranno trattati (ad es. Polmone, cervello, fegato, surrene), per garantire che i piani di trattamento siano progettati in conformità con il protocollo. I ricercatori principali forniranno set di dati CT pertinenti. Ogni centro di ricerca partecipante può scegliere quali siti tumorali verranno trattati presso il proprio centro individuale (ad es. alcuni centri possono scegliere di trattare solo un sottoinsieme dei siti metastatici idonei). I siti che hanno un precedente accreditamento per SABR attraverso una sperimentazione clinica (ad es. SABR-COMET, o studi SABR specifici per organo) sono esentati da questo requisito per i siti di organi che sono stati accreditati in tali studi.