Stereotaktická ablativní radioterapie pro komplexní léčbu oligometastatického (1-3 metastáz) rakoviny (SABR-COMET-3)

LÉČEBNÝ PLÁN

5.1.1 Standardní rameno (rameno 1)

Radioterapie u pacientů ve standardním rameni by se měla řídit principy paliativní radioterapie dle jednotlivých institucí s cílem zmírnit symptomy nebo předejít hrozícím komplikacím. Pacienti v tomto rameni by neměli dostávat stereotaktické dávky nebo boostery radioterapie. Doporučené dávkové frakcionace v tomto rameni budou zahrnovat 8 Gy v 1 frakci, 20 Gy v 5 frakcích a 30 Gy v 10 frakcích.

Systémová terapie bude předem specifikována na základě standardního přístupu péče o daného pacienta a může zahrnovat systémovou terapii (cytotoxickou, cílenou, hormonální nebo imunoterapii) nebo pozorování.

5.1.2 Experimentální část (Skupina 2)

Dávka/frakcionace

Doporučení pro léčbu jsou následující:

Plíce: Nádory 5 cm nebo méně obklopené plicním parenchymem: 48 Gy ve 4 frakcích (12 Gy/#), 54 Gy ve 3 frakcích (18 Gy/#), denně nebo každý druhý den

Plíce: do 2 cm od mediastina nebo brachiálního plexu 60 Gy v 8 frakcích (7,5 Gy/#) denně

Kost: Jakákoli kost 35 Gy v 5 frakcích (7 Gy/#), 24 Gy ve 2 frakcích (12 Gy/#), denně

Mozek: Stereotaktické léze (žádná RT celého mozku):

2-3 cm 18 Gy v 1 frakci (18 Gy/#) Jednou

3-4cm 15 Gy v 1 frakci (15 Gy/#) Jednou

Pouze metastázy: 35 Gy 5 7 Gy do PTV denně, celý mozek + Mets: 35 Gy do metastáz 5 7 Gy do PTV denně, 20 Gy celý mozek 4 Gy WBRT denně,

Játra: 54 Gy ve 3 frakcích (18 Gy/#), každý druhý den

Nadledviny/pankreas: 40 Gy v 5 frakcích (8 Gy/#)/ 35 Gy v 5 frakcích (7 Gy/#), denně

Lymfatická uzlina: 40 Gy v 5 frakcích (8 Gy/#), denně

5.1.2.1 Imobilizace Léčba bude nastavena pomocí reprodukovatelného polohování a ověřena pomocí on-line protokolu pro všechny pacienty v této studii. Imobilizace může zahrnovat vlastní imobilizační zařízení, jako je termoplastický obal nebo vakuový sáček, podle individuální institucionální praxe při podávání SABR. Některá centra nepoužívají imobilizační zařízení a prokázala vysokou míru přesnosti; to je v této studii přijatelné.

5.1.2.2 Zobrazování/Lokalizace/Registrace Všichni pacienti v rameni 2 podstoupí plánovací CT simulaci. 4-rozměrné CT bude použito pro nádory v plicích, játrech nebo nadledvinách. Axiální CT snímky budou získány v celé oblasti zájmu. Pro centra využívající stereotaktické radiochirurgické platformy jsou povoleny systémy sledování nádorů v reálném čase a ortogonální zobrazovací systémy.

5.1.2.3 Postupy 4D-CT

U pacientů podstupujících 4D-CT fyzika zkontroluje snímky 4D-CT a provede následující postupy zajištění kvality uvedené na šabloně 4D-CT navržené speciálně pro SABR:

i) Zajistěte, aby všechny koncové značky inspirace (0 %) existovaly a byly na správném místě. Tím je zajištěna integrita obrazu.

ii) Pokud kvalita 4D-CT snímků není dostatečná (určeno fyzikou), bude standardní 3D-CT provedeno na rychlém šroubovitém CT nebo netagovaném průměrném CT.

iii) Provádějí se měření pohybu ve všech 3 směrech:

1. Pokud je pohyb menší nebo roven 7 mm a existují snímky dobré kvality, lze naplánovat léčbu na neoznačeném průměrném CT s 50% nebo 60% fází (End Expiration) a 0% fází, která je k němu sloučena. . To bude definovat IGTV.
2. Pokud je pohyb větší než 7 mm v kterémkoli směru, lze zvážit respirační radioterapii. V tomto případě bude plánování léčby provedeno na podmnožině průměrné datové sady CT (obvykle označené buď 30%-60% Avg CT nebo 40%-70% Avg CT) generované Physics. Toto je průměrný CT za zamýšlený hradlovaný interval. Proto GTV, která je na tomto skenu vyznačena, bude zahrnovat zbytkový pohyb v zamýšleném hradlovém intervalu. Fáze 0 % bude také spojena s touto datovou sadou. PTV pro plánování bude zahrnovat GTV vymezenou na podmnožině průměrného CT plus rezervy pro mikroskopické rozšíření (dle uvážení lékaře) a nejistotu nastavení. GTV_0 % by také mělo být vymezeno a kombinováno s GTV vyznačeným na podmnožině průměrné CT, aby se definoval další objem označený IGTV_CBCT. Tento obrys lze použít pouze pro registraci obrazu pomocí CBCT.

5.1.2.4 Definice objemu (rameno 2) U všech lézí bude hrubý objem tumoru (GTV) definován jako viditelný tumor na CT a/nebo MRI zobrazení +/- PET. Nebude přidána žádná další marže pro mikroskopické šíření nemoci (tj. Klinický cílový objem [CTV]=GTV). U kostních lézí bude povolena CTV 3-5 mm. U vertebrálních lézí bude použit anatomický přístup podle směrnice International Spinal Consortium (Cox 2012)

Anatomický přístup k CTV je založen na tom, kde se onemocnění v segmentu páteře nachází. Pravidla pro CTV jsou následující:

1. Pokud je tělo obratle zapojeno do GTV, pak se celé tělo obratle považuje za CTV.
2. Pokud má ipsilaterální pedikl a/nebo transverzální výběžek GTV, pak se do CTV zavede celý ipsilaterální zadní segment (pedikulum, lamina a příčný výběžek) ± trnový výběžek. Zahrnutí trnového výběžku je na uvážení radiačního onkologa.
3. Pokud má ipsilaterální pedikl, lamina a/nebo transverzální výběžek GTV, pak se do CTV zavede celý ipsilaterální zadní segment (pedikulum, lamina a příčný výběžek) plus trnový výběžek.
4. Při bilaterálním postižení pediklu a/nebo transverzálního výběžku s GTV se do CTV přebírá anatomie zadního segmentu ± trnový výběžek. Zahrnutí trnového výběžku je na uvážení radiačního onkologa.
5. Pokud oboustranné postižení pediklů a laminy a/nebo transverzální výběžek s GTV, pak se do CTV převezme celá anatomie zadního segmentu, včetně trnového výběžku.
6. Pokud se spinózní výběžek týká pouze GTV, pak je třeba do CTV vzít bilaterální laminu ± pedikly.

Směrnice International Spinal Consortium Guideline je referencí pro vymezení CTV (Cox 2012) a lze ji dodržovat, jak je popsáno.

V případě epidurálního onemocnění lze v epidurálním kompartmentu, včetně v kranio-kaudálním směru, použít 5 mm anatomický okraj (kromě míchy) za GTV. Obvodový CTV jako na koblihovém CTV je povolen a podporován v případě epidurálního onemocnění podle uvážení ošetřujícího radiačního onkologa. Pokud je přítomno paraspinální onemocnění, může být za GTV aplikován minimálně 5 mm okraj CTV.

Bude přidána hranice plánovaného cílového objemu (PTV) 2–5 mm v závislosti na místě onemocnění, imobilizaci a přesnosti nastavení instituce: okraje 2–3 mm by měly být použity pro spinální stereotaktické ošetření, 0–2 mm pro mozek nádory a 5 mm pro jiná místa.

Cíle by měly být pojmenovány podle příslušného orgánu a očíslovány od kraniálně po kaudální. Například u pacienta se 3 plicními lézemi by byly: GTV_lung_1, GTV_lung_2 a GTV_lung_3 a odpovídající PTV_lung_1, PTV_lung_2_ a PTV_lung_3, které představují léze od horní k dolní.

U míšních lézí je před léčbou vyžadována MRI k posouzení rozsahu onemocnění a polohy míchy. To musí být spojeno s plánovacím CT vyšetřením. K míše bude přidána expanze Planning Organ at Risk Volume (PRV) o 2 mm a na tuto PRV se vztahují dávková omezení pro míchu. Alternativně lze jako PRV použít thekální vak. U radiochirurgických platforem je pro míchu povolen okraj PRV 1 mm.

Orgán v ohrožení (OAR) Dávky Dávky OAR jsou uvedeny v příloze 1 protokolu. Dávky OAR nesmí být překročeny s výjimkou případů hrudní stěny / žeber. V případech, kdy pokrytí PTV nelze dosáhnout bez překročení dávek OAR, musí být pokrytí PTV ohroženo. Všechny sériově organizované OAR do 5 cm od PTV musí být tvarované (částečné obrysy orgánů povoleny); u paralelně organizovaných orgánů (játra, plíce atd.) do 5 cm od PTV je třeba vytvarovat celé orgány. To by mělo být otestováno pro každý PTV vytvořením 5 cm rozšíření, abyste zjistili, které OAR leží v tomto rozšíření.

Plánování léčby Léčba může být aplikována pomocí statických paprsků (buď 3D-konformní radioterapie nebo s modulovanou intenzitou) nebo rotační terapie (volumetricky modulovaná oblouková terapie nebo tomoterapie).

Omezení dávky nesmí být překročeno (kromě hrudní stěny/žeber). Pokud nelze dosáhnout omezení dávky z důvodu překrývání cíle s rizikovým orgánem, lze zvýšit frakcionaci nebo snížit pokrytí cíle, aby bylo dosaženo omezení. V případech, kdy musí být cílové pokrytí nebo dávka snížena, je prioritou pokrytí dávkou GTV (např. pokusit se pokrýt co největší část GTV dávkou na předpis). Všechny takové případy snížení dávky nebo snížení cílového pokrytí musí před léčbou schválit místní PI. U vertebrálních tumorů si uvědomte, že na PRV se vztahují omezení míchy (viz část 6.2.5).

Pro všechny cíle by měly být dávky předepsány do 60-90% izodózní linie obklopující PTV a všechny aktivní body by měly spadat do GTV. 95 % PTV by mělo být pokryto předepsanou dávkou a 99 % PTV by mělo být pokryto 90 % předepsané dávky.

Dávky musí být korigovány na nehomogenity tkání. Mělo by být použito několik nepřekrývajících se paprsků 6/10 MV (řádově 7-11 paprsků) nebo 1-2 oblouky VMAT kombinované případně s několika nekoplanárními paprsky. Nekoplanární paprsky lze použít ke snížení objemu izodózy o 50 %.

Počet izocenter je na uvážení ošetřujícího lékaře, fyziků a dozimetristů. Obecně lze metastázy léčit samostatnými izocentry, pokud jsou dobře odděleny.

Naplánování a pořadí léčby každé metastázy je na uvážení jednotlivých lékařů, ale obecně by se mělo začít u mozku, kvůli rizikům spojeným s progresí. Všechny SABR musí být dokončeny do 2 týdnů.

5.1.2.5 Zajištění kvality (Arm 2)

Aby byla zajištěna bezpečnost pacienta a účinné poskytování léčby, je začleněn robustní protokol pro zajištění kvality. U každého pacienta musí být splněny následující požadavky:

• Před léčbou musí být každý pacient prodiskutován na kolech zajištění kvality (QA) nebo musí být přezkoumán radiačním onkologem s odborností SABR.
• Všechny plány radioterapie musí splňovat cílové úrovně dávek pro ohrožené orgány (kromě hrudní stěny/žeber) (Příloha 1). Před schválením plánu musí být dávka pro každý ohrožený orgán ověřena fyzikem nebo ošetřujícím lékařem.
• Veškeré podání dávky pro plány s modulovanou intenzitou (včetně ošetření na bázi oblouku) bude před ošetřením potvrzeno fyzikálním personálem.

5.1.2.6 Systémová terapie Pacienti léčení předchozí systémovou terapií jsou vhodní pro tuto studii, avšak žádná chemoterapeutická činidla (cytotoxická nebo molekulárně cílená činidla) nejsou povolena v období začínajícím 2 týdny před ozařováním a trvajícím do 1 týdne po posledním zlomek. Hormonální terapie je povolena. Použití chemoterapeutických schémat obsahujících silné zesilovače radiačního poškození (např. gemcitabin, adriamycin/doxorubicin, bevacizumab) se nedoporučuje během prvního měsíce po ozáření.

5.1.2.7 Další radioterapie progresivního onemocnění na nových metastatických místech Pacienti v rameni 1, u kterých se rozvinou nová, neléčená metastatická ložiska, by měli být léčeni standardními přístupy. SABR na tato místa není povoleno, s výjimkou jedinečných scénářů, kdy by to bylo považováno za standardní péči (např. všechna onemocnění kontrolovaná systémovou terapií s nově vyvinutou mozkovou metastázou). Kromě mozkových metastáz není léčba „oligoprogrese“ pomocí SABR povolena.

U pacientů v rameni 2, u kterých se vyvinou nová, neléčená metastatická ložiska, by měla být na těchto místech zvažována SABR, pokud lze taková ložiska bezpečně léčit pomocí SABR a pokud ošetřující instituce nabízí SABR pro dané místo těla. Pokud SABR není možné, pak lze v případě indikace podat paliativní RT.

5.1.2.8 Zajištění kvality pro centra, která se zapojují do studie Před zahájením studie bude každé zúčastněné výzkumné centrum požádáno, aby zaslalo jednomu z hlavních zkoušejících falešný plán léčby pro anatomická místa, která budou léčena (např. Plíce, mozek, játra, nadledviny), aby bylo zajištěno, že plány léčby jsou navrženy v souladu s protokolem. Hlavní řešitelé poskytnou příslušné soubory dat CT. Každé zúčastněné výzkumné centrum si může vybrat, která nádorová ložiska budou léčena v jeho individuálním centru (tj. některá centra se mohou rozhodnout léčit pouze podskupinu vhodných metastatických lokalizací). Stránky, které mají předchozí akreditaci pro SABR prostřednictvím klinického hodnocení (např. SABR-COMET nebo orgánově specifické studie SABR) jsou osvobozeny od tohoto požadavku pro místa orgánů, která byla v těchto studiích akreditována.