立体定向消融放疗综合治疗寡转移（1-3转移）癌 (SABR-COMET-3)

治疗计划

5.1.1 标准臂（臂 1）

标准组患者的放射治疗应根据个体机构遵循姑息性放射治疗的原则，以减轻症状或预防即将发生的并发症为目标。 该组中的患者不应接受立体定向剂量或放疗加强。 该组的推荐剂量分次将包括 1 次分次 8 Gy、5 次分次 20 Gy 和 10 次分次 30 Gy。

全身治疗将根据该患者的标准护理方法预先指定，可能包括全身治疗（细胞毒性、靶向、激素或免疫治疗）或观察。

5.1.2 实验臂（臂 2）

剂量/分次

治疗建议如下：

肺：被肺实质包围的 5 cm 或更小的肿瘤：4 次 48 Gy (12 Gy/#)，54 Gy 3 次 (18 Gy/#)，每天或每隔一天

肺：纵隔或臂丛神经 2 厘米以内 60 Gy，每天 8 次 (7.5 Gy/#)

骨骼：任何骨骼 35 Gy，分 5 次 (7 Gy/#)，24 Gy，分 2 次 (12 Gy/#)，每天

大脑：立体定向损伤（无全脑放疗）：

2-3 cm 18 Gy，分 1 次 (18 Gy/#) 一次

3-4cm 15 Gy，分 1 次 (15 Gy/#) 一次

仅转移灶：每天 35Gy 5 7 Gy 至 PTV，全脑 + Mets：35Gy 至转移灶 5 7 Gy 至 PTV 每日，20 Gy 全脑 4 Gy WBRT 每日，

肝脏：54 Gy，分 3 次 (18 Gy/#)，每隔一天

肾上腺/胰腺：每天 40 Gy，分 5 次 (8 Gy/#)/35Gy，分 5 次 (7 Gy/#)

淋巴结：每天 40 Gy，分 5 次 (8 Gy/#)

5.1.2.1 固定治疗将使用可重复定位进行设置，并使用在线协议对本研究中的所有患者进行验证。 固定化可能包括定制固定化装置，例如热塑性塑料外壳或真空袋，具体取决于交付 SABR 时的各个机构惯例。 一些中心不使用固定装置并已证明具有很高的准确性；这在本研究中是可以接受的。

5.1.2.2 成像/定位/配准 第 2 组中的所有患者都将进行规划 CT 模拟。 4 维 CT 将用于肺部、肝脏或肾上腺的肿瘤。 将获得整个感兴趣区域的轴向 CT 图像。 对于使用立体定向放射外科平台的中心，允许使用实时肿瘤跟踪和正交成像系统。

5.1.2.3 4D-CT 程序

对于接受 4D-CT 的患者，物理学将审查 4D-CT 图像，并将执行专为 SABR 设计的 4D-CT 模板上指示的以下质量保证程序：

i) 确保所有最终灵感 (0%) 标签都存在并且位于正确的位置。 这确保了图像的完整性。

ii) 如果 4D-CT 图像质量不够好（由物理决定），则将在快速螺旋 CT 或未标记平均 CT 上执行标准 3D-CT。

iii) 执行所有 3 个方向的运动测量：

1. 如果运动小于或等于 7 毫米并且存在质量良好的图像，则可以在未标记的平均 CT 上执行治疗计划，其中 50% 或 60% 阶段（呼气末）和 0% 阶段被融合到它. 这将定义 IGTV。
2. 如果任一方向的运动大于7mm，则可考虑呼吸门控放疗。 在这种情况下，治疗计划将在物理生成的子集平均 CT 数据集（通常标记为 30%-60% 平均 CT 或 40%-70% 平均 CT）上执行。 这是预期门控间隔内的平均 CT。 因此，在此扫描中描绘的 GTV 将在预期的门控间隔中包含残余运动。 0% 阶段也将融合到此数据集。 用于规划的 PTV 将包括在子集平均 CT 上描绘的 GTV 加上显微扩展的边缘（医生的判断）和设置不确定性。 GTV_0% 也应该被描绘并与在子集平均 CT 上描绘的 GTV 结合，以定义标记为 IGTV_CBCT 的额外体积。 此轮廓仅可用于 CBCT 的图像配准。

5.1.2.4 体积定义（第 2 组） 对于所有病变，大体肿瘤体积 (GTV) 将定义为 CT 和/或 MRI 成像 +/- PET 上的可见肿瘤。 不会为疾病的微观传播增加额外的保证金（即 临床目标体积 [CTV] = GTV）。 对于骨病变，CTV 为 3-5mm 是允许的。 对于脊椎病变，将按照国际脊柱联合会指南 (Cox 2012) 采取解剖学方法

根据脊柱节段内疾病所在的位置，对 CTV 采取解剖学方法。 CTV的规则如下：

1. 如果椎体累及GTV则整个椎体作为CTV。
2. 如果同侧椎弓根和/或横突有 GTV，则整个同侧后段（椎弓根、椎板和横突）±棘突都被纳入 CTV。 是否包含棘突由放射肿瘤学家决定。
3. 如果同侧椎弓根、椎板和/或横突有 GTV，则整个同侧后节（椎弓根、椎板和横突）加上棘突被纳入 CTV
4. 如果 GTV 双侧受累椎弓根和/或横突，则后段解剖结构 ± 棘突被纳入 CTV。 是否包含棘突由放射肿瘤学家决定。
5. 如果双侧受累椎弓根和椎板，和/或横突伴有 GTV，则整个后节解剖结构都被纳入 CTV，包括棘突。
6. 如果棘突仅涉及 GTV，则双侧椎板 ± 椎弓根将被纳入 CTV。

国际脊柱联合会指南是 CTV 描绘的参考 (Cox 2012)，可以按照所述进行遵守。

在硬膜外疾病的情况下，GTV 之外的 5 毫米解剖边缘（不包括脊髓）可用于硬膜外腔室，包括头尾方向。 在硬膜外疾病的情况下，根据治疗放射肿瘤学家的判断，允许并鼓励基于圆环 CTV 的环状 CTV。 如果存在椎旁疾病，则可以在 GTV 之外应用至少 5 mm 的 CTV 边缘。

根据疾病部位、固定和机构设置精度，将增加 2-5 毫米的计划目标体积 (PTV) 边缘：脊柱立体定向治疗应使用 2-3 毫米边缘，脑部应使用 0-2 毫米边缘肿瘤，其他部位为 5 mm。

目标应根据涉及的器官命名，并从头到尾编号。 例如，一个有3个肺部病灶的患者，会有：GTV_lung_1、GTV_lung_2、GTV_lung_3，对应的PTV_lung_1、PTV_lung_2_、PTV_lung_3，从上到下分别代表病灶。

对于脊柱病变，需要进行治疗前 MRI 评估疾病的程度和脊髓的位置。 这必须与计划 CT 扫描融合。 将向脊髓添加 2 毫米的计划风险体积器官 (PRV) 扩张，并且脊髓的剂量限制适用于此 PRV。 或者，硬膜囊可用作 PRV。 对于放射外科平台，脊髓允许有 1 毫米的 PRV 余量。

危及器官 (OAR) 剂量 OAR 剂量列于方案的附录 1 中。 除胸壁/肋骨外，不得超过 OAR 剂量。 如果不超过 OAR 剂量就无法实现 PTV 覆盖，则 PTV 覆盖将受到影响。 PTV 5 cm 以内的所有连续组织的 OAR 必须勾画出轮廓（允许部分器官轮廓）；对于 PTV 5cm 以内的平行组织器官（肝、肺等），需要对整个器官进行轮廓绘制。 应对每个 PTV 进行测试，方法是创建一个 5 厘米的扩展，以检查哪些 OAR 位于该扩展内。

治疗计划 可以使用静态射束（3D 适形放射治疗或强度调制）或旋转治疗（容积调制弧治疗或断层放疗）进行治疗。

不得超过剂量限制（胸壁/肋骨除外）。 如果由于目标与处于危险中的器官重叠而无法实现剂量限制，则可以增加分次或损害目标覆盖范围以满足限制。 在必须降低目标覆盖率或剂量的情况下，剂量覆盖率的优先级是 GTV（例如 尝试用处方剂量覆盖尽可能多的 GTV）。 所有此类剂量减少或目标覆盖率妥协的情况都必须在治疗前获得当地 PI 的批准。 对于脊椎肿瘤，请注意脊髓限制适用于 PRV（参见第 6.2.5 节）。

对于所有目标，剂量应规定为 PTV 周围 60-90% 等剂量线，所有热点应落在 GTV 内。 95%的PTV应该被处方剂量覆盖，99%的PTV应该被90%的处方剂量覆盖。

必须针对组织不均匀性校正剂量。 应该使用几个非重叠的 6/10 MV 光束（大约 7-11 个光束）或 1-2 个 VMAT 弧可能与一些非共面光束组合。 非共面射束可用于减少 50% 的等剂量体积。

等中心点的数量由主治医师、物理学家和剂量师决定。 通常，如果转移瘤分离良好，则可以使用单独的等中心点进行治疗。

治疗每个转移的时间安排和顺序由个别医生决定，但由于与进展相关的风险，一般应从大脑开始。 所有 SABR 必须在 2 周内完成。

5.1.2.5 质量保证（第 2 臂）

为了确保患者安全和有效的治疗交付，纳入了稳健的质量保证协议。 每位患者必须完成以下要求：

• 在治疗之前，每位患者都必须在质量保证 (QA) 回合中进行讨论，或者由具有 SABR 专业知识的放射肿瘤学家进行同行评审。
• 所有放疗计划都必须达到风险器官（胸壁/肋骨除外）的目标剂量水平（附录 1）。 在计划批准之前，每个处于危险中的器官的剂量必须由物理学家或主治医师验证。
• 物理人员在治疗前将确认调强计划（包括基于电弧的治疗）的所有剂量输送。

5.1.2.6 全身治疗 既往接受过全身治疗的患者有资格参加本研究，但是，在放疗前 2 周开始至最后一次放疗后 1 周内不允许使用化疗药物（细胞毒性药物或分子靶向药物）分数。 允许激素治疗。 使用含有强效辐射损伤增强剂的化疗方案（例如 吉西他滨、阿霉素/多柔比星、贝伐珠单抗）在放疗后的第一个月内不鼓励使用。

5.1.2.7 新转移部位进展性疾病的进一步放疗 第 1 组中出现新的、未经治疗的转移性沉积物的患者应采用标准护理方法进行治疗。 不允许对这些站点进行 SABR，除非将其视为护理标准的独特情况（例如 所有疾病都通过全身治疗得到控制，并伴有新发的脑转移）。 除脑转移外，不允许使用 SABR 治疗“寡核苷酸进展”。

第 2 组中出现新的、未经治疗的转移性沉积物的患者应考虑在这些部位进行 SABR，前提是此类沉积物可以用 SABR 安全地治疗，并且治疗机构为该身体部位提供 SABR。 如果 SABR 不可能，则可以在有指征时进行姑息性放疗。

5.1.2.8 参与研究中心的质量保证 在开始研究之前，每个参与的研究中心将被要求向其中一位主要研究者发送一份针对将要治疗的解剖部位（例如，腹部）的模拟治疗计划。 肺、脑、肝、肾上腺），以确保治疗计划的设计符合方案。 主要研究者将提供相关的 CT 数据集。 每个参与的研究中心都可以选择哪些肿瘤部位将在其各自的中心进行治疗（即 一些中心可能只选择治疗符合条件的转移部位的一个子集）。 通过临床试验（例如 SABR-COMET，或器官特异性 SABR 试验）对在这些试验中获得认可的器官部位免除此要求。