Radiothérapie ablative stéréotaxique pour le traitement complet du cancer oligométastatique (1-3 métastases) (SABR-COMET-3)

PLAN DE TRAITEMENT

5.1.1 Bras standard (bras 1)

La radiothérapie pour les patients du bras standard doit suivre les principes de la radiothérapie palliative selon l'établissement individuel, dans le but de soulager les symptômes ou de prévenir les complications imminentes. Les patients de ce bras ne doivent pas recevoir de doses stéréotaxiques ni de boosts de radiothérapie. Les fractionnements de dose recommandés dans ce bras comprendront 8 Gy en 1 fraction, 20 Gy en 5 fraction et 30 Gy en 10 fraction.

La thérapie systémique sera prédéfinie en fonction de l'approche standard de soins pour ce patient, et elle peut inclure une thérapie systémique (cytotoxique, ciblée, hormonale ou immunothérapie) ou une observation.

5.1.2 Bras expérimental (Bras 2)

Dosage/fractionnement

Les recommandations de traitement sont les suivantes :

Poumon : Tumeurs de 5 cm ou moins entourées de parenchyme pulmonaire : 48 Gy en 4 fractions (12 Gy/#), 54 Gy en 3 fractions (18 Gy/#), tous les jours ou tous les deux jours

Poumon : à moins de 2 cm du médiastin ou du plexus brachial 60 Gy en 8 fractions (7,5 Gy/#) par jour

Os : Tout os 35 Gy en 5 fractions (7 Gy/#), 24 Gy en 2 fractions (12 Gy/#), quotidiennement

Cerveau : lésions stéréotaxiques (pas de RT du cerveau entier) :

2-3 cm 18 Gy en 1 fraction (18 Gy/#) Une fois

3-4cm 15 Gy en 1 fraction (15 Gy/#) Une fois

Métastases uniquement : 35 Gy 5 7 Gy à PTV Quotidien, cerveau entier + Mets : 35 Gy à métastases 5 7 Gy à PTV Quotidien, 20 Gy cerveau entier 4 Gy WBRT Quotidien,

Foie : 54 Gy en 3 fractions (18 Gy/#), tous les deux jours

Surrénale/Pancréas : 40 Gy en 5 fractions (8 Gy/#)/ 35 Gy en 5 fractions (7 Gy/#), tous les jours

Ganglion lymphatique : 40 Gy en 5 fractions (8 Gy/#), par jour

5.1.2.1 Immobilisation Le traitement sera mis en place à l'aide d'un positionnement reproductible et vérifié à l'aide d'un protocole en ligne pour tous les patients de cette étude. L'immobilisation peut inclure un dispositif d'immobilisation personnalisé, tel qu'une coque thermoplastique ou un sac sous vide, conformément à la pratique institutionnelle individuelle lors de la livraison de SABR. Certains centres n'utilisent pas de dispositifs d'immobilisation et ont fait preuve d'un haut degré de précision; ceci est acceptable dans cette étude.

5.1.2.2 Imagerie/localisation/enregistrement Tous les patients du bras 2 subiront une simulation CT de planification. La tomodensitométrie en 4 dimensions sera utilisée pour les tumeurs des poumons, du foie ou des surrénales. Des images CT axiales seront obtenues dans toute la région d'intérêt. Pour les centres utilisant des plateformes de radiochirurgie stéréotaxique, le suivi des tumeurs en temps réel et les systèmes d'imagerie orthogonale sont autorisés.

5.1.2.3 Procédures 4D-CT

Pour les patients subissant 4D-CT, la physique examinera les images 4D-CT et effectuera les procédures d'assurance qualité suivantes indiquées sur le modèle 4D-CT conçu spécifiquement pour SABR :

i) Assurez-vous que toutes les balises d'inspiration finale (0 %) existent et sont au bon endroit. Cela garantit l'intégrité de l'image.

ii) Si la qualité des images 4D-CT n'est pas suffisante (déterminée par la physique), alors la norme 3D-CT sera effectuée sur le CT hélicoïdal rapide ou le CT moyen non étiqueté.

iii) Les mesures de mouvement dans les 3 directions sont effectuées :

1. Si le mouvement est inférieur ou égal à 7 mm et que des images de bonne qualité existent, la planification du traitement peut être effectuée sur le CT moyen non étiqueté avec la phase 50 % ou 60 % (Fin de l'expiration) et la phase 0 % y étant fusionnée. . Cela définira l'IGTV.
2. Si le mouvement est supérieur à 7 mm dans une direction, une radiothérapie respiratoire contrôlée peut être envisagée. Dans ce cas, la planification du traitement sera effectuée sur un sous-ensemble de données CT moyen (généralement étiqueté soit 30 %-60 % Avg CT ou 40 %-70 % Avg CT) généré par Physics. Il s'agit d'un CT moyen sur l'intervalle de déclenchement prévu. Par conséquent, le GTV qui est délimité sur ce balayage incorporera un mouvement résiduel dans l'intervalle de déclenchement prévu. La phase 0 % sera également fusionnée à cet ensemble de données. Le PTV pour la planification inclura le GTV délimité sur le CT moyen du sous-ensemble plus des marges pour l'extension microscopique (à la discrétion du médecin) et l'incertitude de configuration. Le GTV_0 % doit également être délimité et combiné avec le GTV délimité sur le CT moyen du sous-ensemble pour définir un volume supplémentaire étiqueté IGTV_CBCT. Ce contour peut être utilisé pour l'enregistrement d'image avec CBCT uniquement.

5.1.2.4 Définitions du volume (bras 2) Pour toutes les lésions, le volume brut de la tumeur (GTV) sera défini comme la tumeur visible sur l'imagerie CT et/ou IRM +/- TEP. Aucune marge supplémentaire ne sera ajoutée pour la propagation microscopique de la maladie (c. Volume cible clinique [CTV]=GTV). Pour les lésions osseuses, un CTV de 3-5mm sera autorisé. Pour les lésions vertébrales, une approche anatomique sera adoptée conformément aux directives du consortium international Spinal (Cox 2012)

Une approche anatomique est adoptée pour le CTV en fonction de l'emplacement de la maladie dans le segment rachidien. Les règles du CTV sont les suivantes :

1. Si le corps vertébral est impliqué dans le GTV, l'ensemble du corps vertébral est considéré comme CTV.
2. Si le pédicule ipsilatéral et/ou l'apophyse transverse présente un GTV, alors tout le segment postérieur ipsilatéral (pédicule, lame et apophyse transverse) ± l'apophyse épineuse est introduit dans le CTV. L'inclusion de l'apophyse épineuse est à la discrétion du radio-oncologue.
3. Si le pédicule, la lame et/ou l'apophyse transverse ipsilatéral présente un GTV, alors l'ensemble du segment postérieur ipsilatéral (pédicule, lame et apophyse transverse) plus l'apophyse épineuse est introduit dans le CTV
4. Si atteinte bilatérale du pédicule et/ou de l'apophyse transverse avec GTV, alors l'anatomie du segment postérieur ± l'apophyse épineuse est prise dans le CTV. L'inclusion de l'apophyse épineuse est à la discrétion du radio-oncologue.
5. En cas d'atteinte bilatérale des pédicules et de la lame et/ou de l'apophyse transverse avec GTV, alors toute l'anatomie du segment postérieur est prise dans le CTV, y compris l'apophyse épineuse.
6. Si l'apophyse épineuse est impliquée avec le GTV seul, la lame bilatérale ± les pédicules doivent être introduits dans le CTV.

L'International Spinal Consortium Guideline est une référence pour la délimitation du CTV (Cox 2012) et peut être respectée telle que décrite.

En cas de maladie épidurale, une marge anatomique de 5 mm (à l'exclusion de la moelle épinière) au-delà du GTV peut être utilisée dans le compartiment épidural, y compris dans le sens cranio-caudal. Un CTV circonférentiel selon un CTV à base de beignet est autorisé et encouragé dans le cas d'une maladie épidurale à la discrétion du radio-oncologue traitant. Si une maladie paraspinale est présente, une marge CTV minimale de 5 mm peut être appliquée au-delà du GTV.

Une marge de volume cible de planification (PTV) de 2 à 5 mm sera ajoutée en fonction du site de la maladie, de l'immobilisation et de la précision de la configuration institutionnelle : des marges de 2 à 3 mm doivent être utilisées pour les traitements stéréotaxiques de la colonne vertébrale, de 0 à 2 mm pour le cerveau. tumeurs et 5 mm pour les autres sites.

Les cibles doivent être nommées en fonction de l'organe impliqué et numérotées du crâne au caudalement. Par exemple, chez un patient avec 3 lésions pulmonaires, il y aurait : GTV_lung_1, GTV_lung_2 et GTV_lung_3, et PTV_lung_1, PTV_lung_2_ et PTV_lung_3 correspondants, représentant les lésions du supérieur vers l'inférieur.

Pour les lésions de la colonne vertébrale, une IRM avant le traitement est nécessaire pour évaluer l'étendue de la maladie et la position de la moelle. Cela doit être fusionné avec le scanner de planification. Une expansion du volume d'organe à risque (PRV) de planification de 2 mm sera ajoutée à la moelle épinière, et des contraintes de dose pour la moelle épinière s'appliquent à ce PRV. Alternativement, le sac thécal peut être utilisé comme PRV. Pour les plateformes de radiochirurgie, une marge PRV de 1 mm est autorisée pour la moelle épinière.

Doses aux organes à risque (OAR) Les doses OAR sont indiquées à l'annexe 1 du protocole. Les doses OAR ne peuvent pas être dépassées sauf dans le cas de la paroi thoracique / des côtes. Dans les cas où la couverture PTV ne peut être atteinte sans dépasser les doses OAR, la couverture PTV doit être compromise. Tous les OAR organisés en série à moins de 5 cm du PTV doivent être profilés (contours partiels d'organes autorisés); pour les organes organisés parallèles (foie, poumon, etc.) à moins de 5 cm du PTV, les organes entiers doivent être profilés. Cela doit être testé pour chaque PTV en créant une extension de 5 cm pour examiner quels OAR se trouvent dans cette extension.

Planification du traitement Le traitement peut être administré à l'aide de faisceaux statiques (soit radiothérapie conformationnelle 3D, soit avec modulation d'intensité) ou de thérapie par rotation (arcthérapie volumétrique modulée ou tomothérapie).

Les contraintes de dose ne doivent pas être dépassées (sauf paroi thoracique/côtes). Si une contrainte de dose ne peut être atteinte en raison du chevauchement de la cible avec un organe à risque, le fractionnement peut être augmenté ou la couverture cible compromise afin de respecter la contrainte. Dans les cas où la couverture ou la dose cible doit être réduite, la priorité pour la couverture de dose est la GTV (par ex. essayer de couvrir autant de GTV que possible avec la dose prescrite). Tous ces cas de réduction de dose ou de compromis de couverture cible doivent être approuvés par le PI local avant le traitement. Pour les tumeurs vertébrales, notez que les contraintes médullaires s'appliquent à la PRV (voir section 6.2.5).

Pour toutes les cibles, les doses doivent être prescrites à 60-90 % de la ligne d'isodose entourant le PTV, et tous les points chauds doivent se situer dans le GTV. 95 % de la PTV doit être couverte par la dose prescrite et 99 % de la PTV doit être couverte par 90 % de la dose prescrite.

Les doses doivent être corrigées des inhomogénéités tissulaires. Plusieurs faisceaux 6/10 MV non superposés (de l'ordre de 7-11 faisceaux) ou 1-2 arcs VMAT combinés éventuellement avec quelques faisceaux non coplanaires doivent être utilisés. Des faisceaux non coplanaires peuvent être utilisés pour réduire de 50 % le volume d'isodose.

Le nombre d'isocentres est à la discrétion du médecin traitant, des physiciens et des dosimétristes. Généralement, les métastases peuvent être traitées avec des isocentres séparés s'ils sont bien séparés.

Le calendrier et la séquence de traitement de chaque métastase sont à la discrétion de chaque médecin, mais en général, ils doivent commencer par le cerveau, en raison des risques associés à la progression. Tous les SABR doivent être complétés dans les 2 semaines.

5.1.2.5 Assurance qualité (volet 2)

Afin d'assurer la sécurité des patients et l'administration efficace du traitement, un protocole d'assurance qualité robuste est intégré. Les exigences suivantes doivent être remplies pour chaque patient :

• Avant le traitement, chaque patient doit faire l'objet d'une discussion lors des rondes d'assurance de la qualité (AQ) ou être examiné par des pairs par un radio-oncologue spécialisé dans le SABR.
• Tous les plans de radiothérapie doivent respecter les niveaux de dose cibles pour les organes à risque (à l'exception de la paroi thoracique/côtes) (annexe 1). Avant l'approbation du plan, la dose à chaque organe à risque doit être vérifiée par le physicien ou le médecin traitant.
• Toutes les doses administrées pour les plans à modulation d'intensité (y compris les traitements basés sur l'arc) seront confirmées avant le traitement par le personnel de physique.

5.1.2.6 Thérapie systémique Les patients traités avec une thérapie systémique antérieure sont éligibles pour cette étude, cependant, aucun agent de chimiothérapie (agents cytotoxiques ou moléculairement ciblés) n'est autorisé dans la période commençant 2 semaines avant la radiothérapie et se poursuivant jusqu'à 1 semaine après la dernière fraction. L'hormonothérapie est autorisée. Utilisation de schémas de chimiothérapie contenant de puissants activateurs des dommages causés par les radiations (par ex. gemcitabine, adriamycine/doxorubicine, bevacizumab) sont déconseillées dans le premier mois suivant la radiothérapie.

5.1.2.7 Radiothérapie supplémentaire pour la progression de la maladie sur de nouveaux sites métastatiques Les patients du groupe 1 qui développent de nouveaux dépôts métastatiques non traités doivent être traités avec des approches de soins standard. Le SABR vers ces sites n'est pas autorisé, sauf dans des scénarios uniques où il serait considéré comme la norme de soins (par ex. toutes les maladies contrôlées par un traitement systémique avec une métastase cérébrale nouvellement développée). En dehors des métastases cérébrales, le traitement de «l'oligo-progression» avec SABR n'est pas autorisé.

Les patients du bras 2 qui développent de nouveaux dépôts métastatiques non traités doivent être pris en compte pour le SABR sur ces sites, si ces dépôts peuvent être traités en toute sécurité avec le SABR et si l'établissement traitant propose le SABR pour ce site corporel. Si le SABR n'est pas possible, une RT palliative peut être délivrée si cela est indiqué.

5.1.2.8 Assurance qualité pour les centres participant à l'étude Avant l'ouverture de l'étude, chaque centre de recherche participant devra envoyer à l'un des chercheurs principaux un plan de traitement fictif pour les sites anatomiques qui seront traités (par ex. Poumon, cerveau, foie, surrénale), pour s'assurer que les plans de traitement sont conçus conformément au protocole. Les chercheurs principaux fourniront des ensembles de données CT pertinents. Chaque centre de recherche participant peut choisir les sites tumoraux qui seront traités dans son centre individuel (c.-à-d. certains centres peuvent choisir de ne traiter qu'un sous-ensemble des sites métastatiques éligibles). Les sites qui ont une accréditation préalable pour le SABR par le biais d'un essai clinique (par ex. SABR-COMET, ou essais SABR spécifiques à un organe) sont exemptés de cette exigence pour les sites d'organes qui ont été accrédités dans ces essais.