Stereotaktisk ablativ strålebehandling for omfattende behandling av oligometastatisk (1-3 metastaser) kreft (SABR-COMET-3)

BEHANDLINGSPLAN

5.1.1 Standardarm (arm 1)

Strålebehandling for pasienter i standardarmen bør følge prinsippene for palliativ strålebehandling i henhold til den enkelte institusjon, med mål om å lindre symptomer eller forebygge overhengende komplikasjoner. Pasienter i denne armen bør ikke motta stereotaktiske doser eller strålebehandlingsforsterkninger. Anbefalte dosefraksjoneringer i denne armen vil inkludere 8 Gy i 1 fraksjoner, 20 Gy i 5 fraksjoner og 30 Gy i 10 fraksjoner.

Systemisk terapi vil være forhåndsspesifisert basert på standardbehandlingstilnærmingen for den pasienten, og den kan inkludere systemisk terapi (cytotoksisk, målrettet, hormonell eller immunterapi) eller observasjon.

5.1.2 Eksperimentell arm (arm 2)

Dose/fraksjonering

Behandlingsanbefalingene er som følger:

Lunge: Svulster 5 cm eller mindre omgitt av lungeparenkym: 48 Gy i 4 fraksjoner (12 Gy/#), 54 Gy i 3 fraksjoner (18 Gy/#), daglig eller annenhver dag

Lunge: Innenfor 2 cm fra mediastinum eller brachialis plexus 60 Gy i 8 fraksjoner (7,5 Gy/#) daglig

Bein: Ethvert bein 35 Gy i 5 fraksjoner (7 Gy/#), 24 Gy i 2 fraksjoner (12 Gy/#), daglig

Hjerne: Stereotaktiske lesjoner (ingen helhjerne RT):

2-3 cm 18 Gy i 1 fraksjon (18 Gy/#) En gang

3-4cm 15 Gy i 1 fraksjon (15 Gy/#) En gang

Kun metastaser: 35Gy 5 7 Gy til PTV Daily, Hele hjernen + Mets: 35Gy til metastaser 5 7 Gy til PTV Daily, 20 Gy hele hjernen 4 Gy WBRT Daily,

Lever: 54 Gy i 3 fraksjoner (18 Gy/#), annenhver dag

Binyre/bukspyttkjertel: 40 Gy i 5 fraksjoner (8 Gy/#) / 35 Gy i 5 fraksjoner (7 Gy/#), daglig

Lymfeknute: 40 Gy i 5 fraksjoner (8 Gy/#), daglig

5.1.2.1 Immobilisering Behandling vil bli satt opp ved hjelp av reproduserbar posisjonering og verifisert ved bruk av en online-protokoll for alle pasienter i denne studien. Immobilisering kan inkludere en tilpasset immobiliseringsenhet, for eksempel termoplastisk skall eller vakuumpose, i henhold til individuell institusjonspraksis ved levering av SABR. Noen sentre bruker ikke immobiliseringsenheter og har vist høye grader av nøyaktighet; dette er akseptabelt i denne studien.

5.1.2.2 Avbildning/lokalisering/registrering Alle pasienter i arm 2 vil gjennomgå planlegging av CT-simulering. 4-dimensjonal CT vil bli brukt for svulster i lungene, leveren eller binyrene. Aksiale CT-bilder vil bli tatt i hele området av interesse. For sentre som bruker stereotaktiske radiokirurgiske plattformer, er sanntids tumorsporing og ortogonale bildesystemer tillatt.

5.1.2.3 4D-CT-prosedyrer

For pasienter som gjennomgår 4D-CT, vil fysikken gjennomgå 4D-CT-bildene og utføre følgende kvalitetssikringsprosedyrer angitt på 4D-CT-malen designet spesielt for SABR:

i) Sørg for at alle sluttinspirasjonsmerker (0%) finnes og er på rett plass. Dette sikrer bildeintegritet.

ii) Hvis kvaliteten på 4D-CT-bildene ikke er tilstrekkelig (bestemt av fysikk), vil standard 3D-CT utføres på den raske spiralformede CT-en eller den umerkede gjennomsnitts-CT-en.

iii) Bevegelsesmålinger i alle 3 retninger utføres:

1. Hvis bevegelsen er mindre enn eller lik 7 mm og bildene av god kvalitet eksisterer, kan behandlingsplanlegging utføres på Utagged Average CT med 50 % eller 60 % fasen (End Expiration) og 0 % fasen smeltet sammen. . Dette vil definere IGTV.
2. Hvis bevegelsen er større enn 7 mm i en hvilken som helst retning, kan respiratorisk strålebehandling vurderes. I dette tilfellet vil behandlingsplanlegging bli utført på et undersett gjennomsnittlig CT-datasett (vanligvis merket med enten 30 %-60 % gjennomsnittlig CT eller 40 %-70 % gjennomsnittlig CT) generert av fysikk. Dette er en gjennomsnittlig CT over det tiltenkte gatede intervallet. Derfor vil GTV-en som er avgrenset på denne skanningen inkorporere gjenværende bevegelse i det tiltenkte gatede intervallet. 0%-fasen vil også bli smeltet sammen med dette datasettet. PTV for planlegging vil inkludere GTV avgrenset på delsett gjennomsnittlig CT pluss marginer for mikroskopisk utvidelse (legens skjønn) og oppsettsusikkerhet. GTV_0% bør også avgrenses og kombineres med GTV avgrenset på delsettets gjennomsnittlige CT for å definere et ekstra volum merket IGTV_CBCT. Denne konturen kan kun brukes til bilderegistrering med CBCT.

5.1.2.4 Volumdefinisjoner (arm 2) For alle lesjoner vil brutto tumorvolum (GTV) bli definert som den synlige svulsten på CT- og/eller MR-avbildning +/- PET. Ingen ekstra margin vil bli lagt til for mikroskopisk spredning av sykdom (dvs. Klinisk målvolum [CTV]=GTV). For beinlesjoner vil CTV på 3-5 mm være tillatt. For vertebrale lesjoner vil anatomisk tilnærming bli tatt i henhold til International Spinal consortium guideline (Cox 2012)

En anatomisk tilnærming tas til CTV basert på hvor sykdommen innenfor spinalsegmentet er lokalisert. Reglene for CTV er som følger:

1. Hvis vertebralkroppen er involvert i GTV, blir hele vertebralkroppen tatt som CTV.
2. Hvis den ipsilaterale pedikelen og/eller den tverrgående prosessen har GTV, blir hele det ipsilaterale bakre segmentet (pedikel, lamina og tverrgående prosess) ±den spinøse prosessen tatt inn i CTV. Inkluderingen av ryggradsprosessen er etter strålingsonkologens skjønn.
3. Hvis den ipsilaterale pedikelen, laminaen og/eller den tverrgående prosessen har GTV, blir hele det ipsilaterale bakre segmentet (pedikelen, laminaen og den tverrgående prosessen) pluss spinous prosessen tatt inn i CTV
4. Hvis bilateral involvering av pedikkel og/eller tverrgående prosess med GTV, så tas den bakre segmentets anatomi ± spinous prosessen inn i CTV. Inkluderingen av ryggradsprosessen er etter strålingsonkologens skjønn.
5. Hvis bilateral involvering av pedikler og lamina, og/eller tverrgående prosess med GTV, blir hele det bakre segmentets anatomi tatt inn i CTV, inkludert spinous prosessen.
6. Hvis spinous prosessen er involvert med GTV alene, skal den bilaterale lamina ± pediklene tas inn i CTV.

The International Spinal Consortium Guideline er en referanse for CTV-avgrensning (Cox 2012) og kan følges som beskrevet.

Ved epidural sykdom kan en 5 mm anatomisk margin (unntatt ryggmargen) utenfor GTV brukes innenfor epiduralrommet, inkludert i kranio-kaudal retning. En periferisk CTV i henhold til en smultringbasert CTV er tillatt og oppmuntret i tilfelle epidural sykdom etter skjønn av den behandlende strålingsonkologen. Hvis paraspinal sykdom er tilstede, kan en minimum 5 mm CTV-margin brukes utover GTV.

En planleggingsmålvolum (PTV) margin på 2-5 mm vil bli lagt til avhengig av sykdomssted, immobilisering og institusjonell oppsettsnøyaktighet: 2-3 mm marginer bør brukes for spinal stereotaktiske behandlinger, 0-2 mm for hjernen svulster og 5 mm for andre steder.

Mål bør navngis basert på organet som er involvert, og nummereres fra kranialt til kaudalt. For eksempel, hos en pasient med 3 lungelesjoner, vil det være: GTV_lung_1, GTV_lung_2 og GTV_lung_3, og tilsvarende PTV_lung_1, PTV_lung_2_ og PTV_lung_3, som representerer lesjonene fra superior til inferior.

For spinale lesjoner er det nødvendig med en MR før behandling for å vurdere sykdomsomfanget og posisjonen til ledningen. Dette må smeltes sammen med den planlagte CT-skanningen. En Planning Organ at Risk Volume (PRV) utvidelse på 2 mm vil bli lagt til ryggmargen, og dosebegrensninger for ryggmargen gjelder for denne PRV. Alternativt kan tekalsekken brukes som PRV. For radiokirurgiske plattformer tillates en PRV-margin på 1 mm for ryggmargen.

Organ At Risk (OAR)-doser OAR-doser er oppført i vedlegg 1 til protokollen. OAR-doser kan ikke overskrides unntatt ved brystvegg / ribbein. I tilfeller der PTV-dekningen ikke kan oppnås uten å overskride OAR-doser, skal PTV-dekningen kompromitteres. Alle serielle organiserte OAR-er innenfor 5 cm fra PTV-en må ha konturer (delvise organkonturer tillatt); for parallellorganiserte organer (lever, lunge osv.) innenfor 5 cm fra PTV, må hele organene kontureres. Dette bør testes for hver PTV ved å lage en 5 cm utvidelse for å undersøke hvilke OARs som ligger innenfor den utvidelsen.

Behandlingsplanlegging Behandling kan leveres ved bruk av statiske stråler (enten 3D-konform strålebehandling eller intensitetsmodulert) eller rotasjonsterapi (volumetrisk modulert lysbueterapi eller tomoterapi).

Dosebegrensninger kan ikke overskrides (unntatt brystvegg/ribben). Hvis en dosebegrensning ikke kan oppnås på grunn av overlapping av målet med et organ i fare, kan fraksjoneringen økes eller måldekningen kompromitteres for å møte begrensningen. I tilfeller der måldekningen eller dosen må reduseres, er prioritet for dosedekning GTV (f.eks. forsøk å dekke så mye av GTV som mulig med den reseptbelagte dosen). Alle slike tilfeller av dosereduksjon eller kompromittering av måldekning må godkjennes av den lokale PI før behandling. For vertebrale svulster, merk at ryggmargsbegrensningene gjelder for PRV (se avsnitt 6.2.5).

For alle mål bør doser foreskrives til 60-90 % isodoselinje rundt PTV, og alle hotspots bør falle innenfor GTV. 95 % av PTV-en skal dekkes av reseptbelagte dosen, og 99 % av PTV-en skal dekkes av 90 % av reseptbelagte dosen.

Doser må korrigeres for vevsinhomogeniteter. Flere ikke-overlappende 6/10 MV-bjelker (i størrelsesorden 7-11 stråler) eller 1-2 VMAT-buer kombinert eventuelt med noen få ikke-koplanare stråler bør benyttes. Ikke-koplanare bjelker kan brukes for å redusere 50 % isodosevolum.

Antall isosentre bestemmes av behandlende lege, fysikere og dosimetrister. Vanligvis kan metastaser behandles med separate isosentre hvis de er godt separerte.

Planleggingen og rekkefølgen for behandling av hver metastase er etter individuelle legers skjønn, men bør generelt begynne med hjernen, på grunn av risiko forbundet med progresjon. Alle SABR må gjennomføres innen 2 uker.

5.1.2.5 Kvalitetssikring (arm 2)

For å sikre pasientsikkerhet og effektiv behandlingslevering er det innarbeidet en robust kvalitetssikringsprotokoll. Følgende krav må oppfylles for hver pasient:

• Før behandling skal hver pasient diskuteres på kvalitetssikringsrunder (QA) eller bli peer reviewed av en stråleonkolog med SABR-ekspertise.
• Alle strålebehandlingsplaner må oppfylle måldosenivåer for risikoorganer (unntatt brystvegg/ribben) (vedlegg 1). Før plangodkjenning må dosen til hvert risikoorgan verifiseres av fysiker eller behandlende lege.
• All doselevering for intensitetsmodulerte planer (inkludert lysbuebaserte behandlinger) vil bli bekreftet før behandling av fysikkpersonell.

5.1.2.6 Systemisk terapi Pasienter behandlet med tidligere systemisk terapi er kvalifisert for denne studien, men ingen kjemoterapimidler (cytotoksiske eller molekylært målrettede midler) er tillatt innenfor tidsperioden som starter 2 uker før stråling som varer til 1 uke etter siste brøkdel. Hormonbehandling er tillatt. Bruk av kjemoterapiordninger som inneholder kraftige forsterkere av stråleskade (f.eks. gemcitabin, adriamycin/doksorubicin, bevacizumab) frarådes innen den første måneden etter stråling.

5.1.2.7 Ytterligere strålebehandling for progressiv sykdom på nye metastatiske steder Pasienter i arm 1 som utvikler nye, ubehandlede metastatiske avleiringer bør behandles med standard-of-care tilnærminger. SABR til disse stedene er ikke tillatt, med unntak av unike scenarier der det vil bli ansett som standard for omsorg (f.eks. all sykdom kontrollert på systemisk terapi med en nyutviklet hjernemetastase). Bortsett fra hjernemetastaser er behandling av 'oligo-progresjon' med SABR ikke tillatt.

Pasienter i arm 2 som utvikler nye, ubehandlede metastatiske avleiringer bør vurderes for SABR på disse stedene, hvis slike avleiringer kan behandles trygt med SABR, og hvis den behandlende institusjonen tilbyr SABR for det kroppsstedet. Dersom SABR ikke er mulig, kan palliativ RT leveres hvis indisert.

5.1.2.8 Kvalitetssikring for sentre som blir med i studien Før studien åpnes, vil hvert deltakende forskningssenter bli bedt om å sende til en av hovedetterforskerne en falsk behandlingsplan for de anatomiske stedene som skal behandles (f.eks. Lunge, hjerne, lever, binyre), for å sikre at behandlingsplanene er utformet i samsvar med protokollen. Hovedetterforskerne vil gi relevante CT-datasett. Hvert deltakende forskningssenter kan velge hvilke tumorsteder som skal behandles ved deres individuelle senter (dvs. noen sentre kan bare velge å behandle en undergruppe av de kvalifiserte metastasestedene). Nettsteder som har forutgående akkreditering for SABR gjennom en klinisk utprøving (f.eks. SABR-COMET, eller organspesifikke SABR-forsøk) er unntatt fra dette kravet for organstedene som har blitt akkreditert i disse forsøkene.