Radioterapia ablativa estereotáctica para el tratamiento integral del cáncer oligometastásico (1 a 3 metástasis) (SABR-COMET-3)

PLAN DE TRATAMIENTO

5.1.1 Brazo estándar (Brazo 1)

La radioterapia para pacientes en el brazo estándar debe seguir los principios de radioterapia paliativa según la institución individual, con el objetivo de aliviar los síntomas o prevenir complicaciones inminentes. Los pacientes de este brazo no deben recibir dosis estereotácticas ni refuerzos de radioterapia. Los fraccionamientos de dosis recomendados en este brazo incluirán 8 Gy en 1 fracciones, 20 Gy en 5 fracciones y 30 Gy en 10 fracciones.

La terapia sistémica se preespecificará en función del enfoque de atención estándar para ese paciente y puede incluir terapia sistémica (citotóxica, dirigida, hormonal o inmunoterapia) u observación.

5.1.2 Brazo Experimental (Brazo 2)

Dosis/Fraccionamiento

Las recomendaciones de tratamiento son las siguientes:

Pulmón: Tumores de 5 cm o menos rodeados de parénquima pulmonar: 48 Gy en 4 fracciones (12 Gy/#), 54 Gy en 3 fracciones (18 Gy/#), diariamente o cada dos días

Pulmón: dentro de los 2 cm del mediastino o plexo braquial 60 Gy en 8 fracciones (7,5 Gy/#) al día

Hueso: Cualquier hueso 35 Gy en 5 fracciones (7 Gy/#), 24 Gy en 2 fracciones (12 Gy/#), diariamente

Cerebro: Lesiones estereotácticas (sin RT de cerebro completo):

2-3 cm 18 Gy en 1 fracción (18 Gy/#) Una vez

3-4cm 15 Gy en 1 fracción (15 Gy/#) Una vez

Solo metástasis: 35 Gy 5 7 Gy a PTV diarios, cerebro completo + Mets: 35 Gy a metástasis 5 7 Gy a PTV diarios, 20 Gy de cerebro completo 4 Gy WBRT diarios,

Hígado: 54 Gy en 3 fracciones (18 Gy/#), cada dos días

Suprarrenal/páncreas: 40 Gy en 5 fracciones (8 Gy/#)/ 35 Gy en 5 fracciones (7 Gy/#), diariamente

Ganglio linfático: 40 Gy en 5 fracciones (8 Gy/#), diariamente

5.1.2.1 El tratamiento de inmovilización se establecerá mediante un posicionamiento reproducible y se verificará mediante un protocolo en línea para todos los pacientes de este estudio. La inmovilización puede incluir un dispositivo de inmovilización personalizado, como una cubierta termoplástica o una bolsa de vacío, según la práctica institucional individual al administrar SABR. Algunos centros no utilizan dispositivos de inmovilización y han demostrado un alto grado de precisión; esto es aceptable en este estudio.

5.1.2.2 Imágenes/Localización/Registro Todos los pacientes del Grupo 2 se someterán a una simulación de TC de planificación. La TC de 4 dimensiones se utilizará para tumores en los pulmones, el hígado o las glándulas suprarrenales. Se obtendrán imágenes axiales de TC en toda la región de interés. Para los centros que utilizan plataformas de radiocirugía estereotáctica, se permiten sistemas ortogonales y de seguimiento de tumores en tiempo real.

5.1.2.3 Procedimientos 4D-CT

Para los pacientes que se someten a 4D-CT, los físicos revisarán las imágenes de 4D-CT y realizarán los siguientes procedimientos de control de calidad indicados en la plantilla de 4D-CT diseñada específicamente para SABR:

i) Asegúrese de que todas las etiquetas de inspiración final (0%) existan y estén en el lugar correcto. Esto asegura la integridad de la imagen.

ii) Si la calidad de las imágenes 4D-CT no es suficiente (determinado por la física), entonces se realizará 3D-CT estándar en la TC helicoidal rápida o la TC promedio no etiquetada.

iii) Se realizan mediciones de movimiento en las 3 direcciones:

1. Si el movimiento es menor o igual a 7 mm y existen imágenes de buena calidad, entonces la planificación del tratamiento se puede realizar en la TC promedio sin etiquetar con la fase del 50 % o el 60 % (caducidad final) y la fase del 0 % fusionada con ella. . Esto definirá el IGTV.
2. Si el movimiento es mayor de 7 mm en cualquier dirección, se puede considerar la radioterapia controlada por la respiración. En este caso, la planificación del tratamiento se realizará en un conjunto de datos de CT promedio de subconjunto (generalmente etiquetado como 30%-60% CT promedio o 40%-70% CT promedio) generado por Physics. Este es un CT promedio sobre el intervalo de puerta previsto. Por lo tanto, el GTV que se delinea en este escaneo incorporará movimiento residual en el intervalo de puerta previsto. La fase 0% también se fusionará con este conjunto de datos. El PTV para la planificación incluirá el GTV delineado en el CT promedio del subconjunto más los márgenes para la extensión microscópica (a discreción del médico) y la incertidumbre de configuración. El GTV_0% también debe delinearse y combinarse con el GTV delineado en el CT promedio del subconjunto para definir un volumen adicional etiquetado como IGTV_CBCT. Este contorno se puede utilizar para el registro de imágenes con CBCT únicamente.

5.1.2.4 Definiciones de volumen (Brazo 2) Para todas las lesiones, el volumen bruto del tumor (GTV) se definirá como el tumor visible en imágenes de TC y/o RM +/- PET. No se agregará ningún margen adicional para la propagación microscópica de la enfermedad (es decir, Volumen objetivo clínico [CTV]=GTV). Para lesiones óseas se permitirá un CTV de 3-5mm. Para las lesiones vertebrales, se adoptará un enfoque anatómico según la guía del consorcio internacional de la columna vertebral (Cox 2012)

Se adopta un enfoque anatómico del CTV según la ubicación de la enfermedad dentro del segmento espinal. Las reglas para CTV son las siguientes:

1. Si el cuerpo vertebral está involucrado con GTV, entonces todo el cuerpo vertebral se toma como CTV.
2. Si el pedículo ipsilateral y/o la apófisis transversa tienen GTV, entonces todo el segmento posterior ipsilateral (pedículo, lámina y apófisis transversa) ± la apófisis espinosa se introduce en la CTV. La inclusión de la apófisis espinosa queda a discreción del oncólogo radioterápico.
3. Si el pedículo, la lámina y/o la apófisis transversa ipsilaterales tienen GTV, entonces todo el segmento posterior ipsilateral (pedículo, lámina y apófisis transversa) más la apófisis espinosa se introducen en la CTV.
4. Si hay afectación bilateral del pedículo y/o la apófisis transversa con GTV, entonces la anatomía del segmento posterior ± la apófisis espinosa se toma en la CTV. La inclusión de la apófisis espinosa queda a discreción del oncólogo radioterápico.
5. Si hay afectación bilateral de los pedículos y la lámina, y/o la apófisis transversa con GTV, entonces se toma toda la anatomía del segmento posterior en el CTV, incluida la apófisis espinosa.
6. Si la apófisis espinosa está involucrada con GTV solo, entonces la lámina ± pedículos bilaterales deben tomarse en el CTV.

La Guía del Consorcio Internacional de la Columna Vertebral es una referencia para la delineación del CTV (Cox 2012) y se puede cumplir como se describe.

En el caso de enfermedad epidural, se puede utilizar un margen anatómico de 5 mm (excluyendo la médula espinal) más allá del GTV dentro del compartimento epidural, incluso en la dirección craneocaudal. Se permite y recomienda un CTV circunferencial como un CTV basado en donut en el caso de enfermedad epidural a discreción del oncólogo de radiación tratante. Si hay enfermedad paraespinal, se puede aplicar un margen CTV de 5 mm como mínimo más allá del GTV.

Se agregará un margen de volumen objetivo de planificación (PVP) de 2 a 5 mm según el sitio de la enfermedad, la inmovilización y la precisión de la configuración institucional: se deben usar márgenes de 2 a 3 mm para tratamientos estereotácticos espinales, 0 a 2 mm para tratamientos cerebrales. tumores y 5 mm para otros sitios.

Los objetivos deben nombrarse según el órgano involucrado y numerarse de craneal a caudal. Por ejemplo, en un paciente con 3 lesiones pulmonares, habría: GTV_pulmón_1, GTV_pulmón_2 y GTV_pulmón_3, y los correspondientes PTV_pulmón_1, PTV_pulmón_2_ y PTV_pulmón_3, que representan las lesiones de superior a inferior.

Para las lesiones de la columna, se requiere una resonancia magnética previa al tratamiento para evaluar la extensión de la enfermedad y la posición de la médula. Esto debe fusionarse con la tomografía computarizada de planificación. Se agregará a la médula espinal una expansión de volumen de riesgo de órgano de planificación (PRV) de 2 mm, y se aplicarán restricciones de dosis para la médula espinal a esta PRV. Alternativamente, el saco tecal puede usarse como PRV. Para plataformas de radiocirugía, se permite un margen VRP de 1 mm para la médula espinal.

Dosis para órganos en riesgo (OAR) Las dosis de OAR se enumeran en el Apéndice 1 del protocolo. No se pueden exceder las dosis de OAR excepto en el caso de la pared torácica/costillas. En los casos en que no se pueda lograr la cobertura de PTV sin exceder las dosis de OAR, la cobertura de PTV se verá comprometida. Todos los OAR organizados en serie dentro de los 5 cm del PTV deben estar contorneados (se permiten contornos parciales de órganos); para órganos organizados paralelos (hígado, pulmón, etc.) dentro de los 5 cm de PTV, es necesario contornear todos los órganos. Esto debe probarse para cada PTV creando una expansión de 5 cm para examinar qué OAR se encuentran dentro de esa expansión.

Planificación del tratamiento El tratamiento se puede administrar mediante haces estáticos (ya sea radioterapia conformada en 3D o de intensidad modulada) o terapia rotacional (terapia de arco volumétrico modulado o tomoterapia).

No se pueden exceder las restricciones de dosis (excepto en la pared torácica/costillas). Si no se puede lograr una restricción de dosis debido a la superposición del objetivo con un órgano en riesgo, se puede aumentar el fraccionamiento o comprometer la cobertura del objetivo para cumplir con la restricción. En los casos en que se deba reducir la cobertura objetivo o la dosis, la prioridad para la cobertura de dosis es el GTV (p. tratar de cubrir la mayor cantidad posible de GTV con la dosis de prescripción). Todos estos casos de reducción de dosis o compromiso de cobertura objetivo deben ser aprobados por el PI local antes del tratamiento. Para los tumores vertebrales, tenga en cuenta que las limitaciones de la médula espinal se aplican a la PRV (consulte la sección 6.2.5).

Para todos los objetivos, las dosis deben prescribirse hasta la línea de isodosis del 60-90 % que rodea el PTV, y todos los puntos críticos deben estar dentro del GTV. El 95% del PTV debe estar cubierto por la dosis de prescripción y el 99% del PTV debe estar cubierto por el 90% de la dosis de prescripción.

Las dosis deben corregirse por falta de homogeneidad de los tejidos. Se deben utilizar varios haces de 6/10 MV no superpuestos (del orden de 7-11 haces) o 1-2 arcos VMAT combinados posiblemente con unos pocos haces no coplanares. Se pueden utilizar haces no coplanares para reducir el volumen de isodosis en un 50 %.

El número de isocentros queda a criterio del médico tratante, físicos y dosimetristas. En general, las metástasis se pueden tratar con isocentros separados si están bien separados.

La programación y la secuencia del tratamiento de cada metástasis quedan a discreción de los médicos individuales, pero en general deben comenzar con el cerebro, debido a los riesgos asociados con la progresión. Todos los SABR deben completarse en 2 semanas.

5.1.2.5 Garantía de calidad (Brazo 2)

Para garantizar la seguridad del paciente y la administración eficaz del tratamiento, se incorpora un sólido protocolo de control de calidad. Los siguientes requisitos deben ser completados para cada paciente:

• Antes del tratamiento, cada paciente debe ser discutido en rondas de control de calidad (QA) o ser revisado por un oncólogo radioterápico con experiencia en SABR.
• Todos los planes de radioterapia deben cumplir con los niveles de dosis objetivo para los órganos en riesgo (excepto la pared torácica/costillas) (Apéndice 1). Previo a la aprobación del plan, la dosis a cada órgano en riesgo debe ser verificada por el físico o médico tratante.
• El personal de física confirmará todas las entregas de dosis para los planes de intensidad modulada (incluidos los tratamientos basados ​​en arco) antes del tratamiento.

5.1.2.6 Terapia sistémica Los pacientes tratados con terapia sistémica previa son elegibles para este estudio; sin embargo, no se permiten agentes de quimioterapia (citotóxicos o agentes dirigidos molecularmente) dentro del período de tiempo que comienza 2 semanas antes de la radiación y dura hasta 1 semana después de la última. fracción. Se permite la terapia hormonal. Uso de esquemas de quimioterapia que contienen potenciadores potentes del daño por radiación (p. gemcitabina, adriamicina/doxorrubicina, bevacizumab) dentro del primer mes después de la radiación.

5.1.2.7 Radioterapia adicional para la enfermedad progresiva en nuevos sitios metastásicos Los pacientes del Grupo 1 que desarrollan nuevos depósitos metastásicos sin tratar deben recibir tratamiento con enfoques estándar de atención. SABR a esos sitios no está permitido, excepto en escenarios únicos en los que se consideraría estándar de atención (p. todas las enfermedades controladas con terapia sistémica con una metástasis cerebral recién desarrollada). Aparte de las metástasis cerebrales, no se permite el tratamiento de la "oligoprogresión" con SABR.

Los pacientes en el Grupo 2 que desarrollan nuevos depósitos metastásicos sin tratar deben ser considerados para SABR en esos sitios, si dichos depósitos pueden tratarse de manera segura con SABR y si la institución de tratamiento ofrece SABR para ese sitio del cuerpo. Si SABR no es posible, se puede administrar RT paliativa si está indicado.

5.1.2.8 Garantía de calidad para los centros que se unen al estudio Antes de abrir el estudio, cada centro de investigación participante deberá enviar a uno de los investigadores principales un plan de tratamiento simulado para los sitios anatómicos que se tratarán (p. Pulmón, cerebro, hígado, suprarrenal), para garantizar que los planes de tratamiento se diseñen de acuerdo con el protocolo. Los investigadores principales proporcionarán los conjuntos de datos de TC pertinentes. Cada centro de investigación participante puede elegir qué sitios de tumores se tratarán en su centro individual (es decir, algunos centros pueden optar por tratar solo un subconjunto de los sitios metastásicos elegibles). Sitios que tienen acreditación previa para SABR a través de un ensayo clínico (p. SABR-COMET, o ensayos SABR específicos de órganos) están exentos de este requisito para los sitios de órganos que han sido acreditados en esos ensayos.