Sztereotaktikus ablatív sugárterápia az oligometasztatikus (1-3 áttét) rák átfogó kezelésére (SABR-COMET-3)

KEZELÉSI TERV

5.1.1 Szabványos kar (1. kar)

A standard karban lévő betegek sugárkezelésének a palliatív sugárterápia alapelveit kell követnie az egyes intézmények szerint, a tünetek enyhítése vagy a küszöbön álló szövődmények megelőzése érdekében. Az ebben a karban lévő betegek nem kaphatnak sztereotaktikus dózisokat vagy sugárterápiás hatásfokozót. Ebben a karban az ajánlott dózisfrakcionálás 8 Gy 1 frakcióban, 20 Gy 5 frakcióban és 30 Gy 10 frakcióban.

A szisztémás terápiát az adott betegre vonatkozó standard ellátási megközelítés alapján előre meghatározzák, és tartalmazhat szisztémás terápiát (citotoxikus, célzott, hormonális vagy immunterápiát) vagy megfigyelést.

5.1.2 Kísérleti kar (2. kar)

Dózis/Frakcionálás

A kezelési javaslatok a következők:

Tüdő: Tüdőparenchimával körülvett 5 cm-es vagy kisebb daganatok: 48 Gy 4 frakcióban (12 Gy/#), 54 Gy 3 frakcióban (18 Gy/#), naponta vagy minden második napon

Tüdő: A mediastinum vagy plexus brachialis 2 cm-en belül 60 Gy 8 frakcióban (7,5 Gy/#) naponta

Csont: Bármely csont 35 Gy 5 frakcióban (7 Gy/#), 24 Gy 2 frakcióban (12 Gy/#), naponta

Agy: Sztereotaktikus elváltozások (nincs teljes agyi RT):

2-3 cm 18 Gy 1 frakcióban (18 Gy/#) Egyszer

3-4cm 15 Gy 1 frakcióban (15 Gy/#) Egyszer

Csak áttétek: 35 Gy 5 7 Gy PTV napi, teljes agy + Mets: 35 Gy metasztázisokig 5 7 Gy PTV naponta, 20 Gy teljes agy 4 Gy WBRT naponta,

Máj: 54 Gy 3 frakcióban (18 Gy/#), minden második nap

Mellékvese/Hasnyálmirigy: 40 Gy 5 frakcióban (8 Gy/#)/ 35 Gy 5 frakcióban (7 Gy/#), naponta

Nyirokcsomó: 40 Gy 5 frakcióban (8 Gy/#), naponta

5.1.2.1 Immobilizálás A kezelést reprodukálható pozicionálással kell beállítani, és egy on-line protokoll segítségével ellenőrizni kell a vizsgálatban részt vevő összes beteg számára. Az immobilizálás magában foglalhat egyedi rögzítőeszközt, például hőre lágyuló héjat vagy vákuumzacskót, a SABR szállítása során alkalmazott egyéni intézményi gyakorlat szerint. Egyes központok nem használnak immobilizáló eszközöket, és nagyfokú pontosságot mutattak be; ebben a tanulmányban ez elfogadható.

5.1.2.2 Képalkotás/Lokalizáció/Regisztráció A 2. karban lévő összes beteg tervezési CT-szimuláción esik át. A 4-dimenziós CT-t tüdő-, máj- vagy mellékvese daganatok esetén alkalmazzák. Axiális CT-képek készülnek a teljes érdeklődési körben. A sztereotaxiás sugársebészeti platformokat használó központokban a valós idejű daganatkövető és ortogonális képalkotó rendszerek megengedettek.

5.1.2.3 4D-CT eljárások

A 4D-CT-n átesett betegek esetében a fizika áttekinti a 4D-CT képeket, és elvégzi a következő minőségbiztosítási eljárásokat, amelyek a kifejezetten SABR-hez készült 4D-CT sablonon vannak feltüntetve:

i) Győződjön meg arról, hogy az összes véginspirációs (0%) címke létezik, és a megfelelő helyen van. Ez biztosítja a kép integritását.

ii) Ha a 4D-CT képek minősége nem megfelelő (a fizika határozza meg), akkor a standard 3D-CT-t a gyors spirális CT-n vagy a címkézetlen átlagos CT-n hajtják végre.

iii) A mozgásmérés mind a 3 irányban történik:

1. Ha a mozgás 7 mm-nél kisebb vagy egyenlő, és vannak jó minőségű képek, akkor a kezelés tervezése elvégezhető a Untagged Average CT-n úgy, hogy az 50%-os vagy 60%-os fázist (vége lejárat) és a 0%-os fázist hozzá kell kapcsolni. . Ez határozza meg az IGTV-t.
2. Ha a mozgás bármelyik irányban 7 mm-nél nagyobb, akkor szóba jöhet a légzéskapu sugárkezelés. Ebben az esetben a kezelés tervezését a fizika által generált részhalmaz átlagos CT-adatkészletén végzik el (általában 30%-60% Avg CT vagy 40%-70% Avg CT jelöléssel). Ez egy átlagos CT a tervezett kapuzott intervallumon. Ezért az ezen a pásztán körvonalazott GTV maradék mozgást fog tartalmazni a tervezett kapuzott intervallumban. A 0%-os fázis is ehhez az adathalmazhoz kapcsolódik. A tervezési PTV magában foglalja a GTV-t az átlagos CT részhalmazban, plusz a mikroszkopikus kiterjesztéshez (az orvos belátása szerint) és a beállítási bizonytalansághoz tartozó határértékeket. A GTV_0%-ot is körvonalazni kell, és a részhalmaz átlagos CT-jén körvonalazott GTV-vel kombinálni kell egy további, IGTV_CBCT címkével ellátott kötet meghatározásához. Ez a kontúr csak a CBCT-vel történő képregisztrációhoz használható.

5.1.2.4 Térfogatmeghatározások (2. kar) Minden elváltozás esetén a bruttó tumortérfogat (GTV) a CT és/vagy MRI képalkotáson +/- PET látható daganatként lesz meghatározva. A betegség mikroszkopikus terjedésére nem adunk további tartalékot (pl. Clinical Target Volume [CTV]=GTV). Csontsérülések esetén 3-5 mm-es CTV megengedett. A csigolyasérülések esetében anatómiai megközelítést alkalmaznak a Nemzetközi Gerinc-konzorcium irányelve szerint (Cox 2012).

A CTV anatómiai megközelítése annak alapján történik, hogy a gerincszegmensen belül hol található a betegség. A CTV-re vonatkozó szabályok a következők:

1. Ha a csigolyatest érintett a GTV-ben, akkor a teljes csigolyatestet CTV-nek tekintik.
2. Ha az ipsilaterális pedikulum és/vagy a transzverzális nyúlvány GTV-t tartalmaz, akkor a teljes ipsilaterális hátsó szegmentum (pedikulum, lamina és transzverzális nyúlvány) ±a tövisnyúlvány bekerül a CTV-be. A tövisnyúlvány felvétele a sugáronkológus mérlegelése szerint történik.
3. Ha az ipsilaterális kocsány, lamina és/vagy transzverzális nyúlvány GTV-vel rendelkezik, akkor a teljes ipszilaterális hátsó szegmens (pedikulum, lamina és transzverzális nyúlvány) és a tövisnyúlvány bekerül a CTV-be.
4. Ha a pedikulum és/vagy a transzverzális nyúlvány kétoldali érintettsége van GTV-vel, akkor a hátsó szegmentum anatómiája ± a tövisnyúlvány kerül a CTV-be. A tövisnyúlvány felvétele a sugáronkológus mérlegelése szerint történik.
5. Ha a lábszár és a lamina kétoldali érintettsége és/vagy a keresztirányú folyamat GTV-vel, akkor a teljes hátsó szegmens anatómiája bekerül a CTV-be, beleértve a tövisnyúlványt is.
6. Ha a tüskés folyamat csak a GTV-vel jár, akkor a kétoldali lamina ± pedicles bevihető a CTV-be.

Az International Spinal Consortium Guideline referencia a CTV lehatárolásához (Cox 2012), és a leírtak szerint be lehet tartani.

Epidurális betegség esetén a GTV-n túl 5 mm-es anatómiai szegély (a gerincvelő kivételével) alkalmazható az epidurális kompartmenten belül, beleértve a cranio-caudalis irányt is. A körkörös CTV a fánk alapú CTV szerint megengedett és javasolt epidurális betegség esetén a kezelő sugáronkológus döntése alapján. Paraspinalis betegség esetén legalább 5 mm-es CTV-margó alkalmazható a GTV-n túl.

A betegség helyétől, az immobilizációtól és az intézményi beállítás pontosságától függően 2-5 mm-es tervezési céltérfogat- (PTV) margót kell hozzáadni: 2-3 mm-es margót kell használni a gerinc sztereotaktikus kezeléséhez, 0-2 mm-t az agyhoz. daganatok, és 5 mm más helyeken.

A célpontokat az érintett szerv alapján kell elnevezni, és a koponyától a caudalisig kell számozni. Például egy 3 tüdőlézióval rendelkező betegnél a következők lehetnek: GTV_lung_1, GTV_lung_2 és GTV_lung_3, valamint a megfelelő PTV_lung_1, PTV_lung_2_ és PTV_lung_3, amelyek a léziókat a superiortól az inferiorig képviselik.

Gerinc elváltozások esetén a kezelés előtti MRI-re van szükség a betegség mértékének és a kötél helyzetének felméréséhez. Ezt össze kell kapcsolni a tervezési CT-vizsgálattal. A gerincvelőhöz 2 mm-es Planning Organ at Risk Volume (PRV) kiterjesztést adunk, és a gerincvelőre vonatkozó dóziskorlátok vonatkoznak erre a PRV-re. Alternatív megoldásként a thecal tasak használható PRV-ként. A sugársebészeti platformok esetében 1 mm-es PRV-margó megengedett a gerincvelőben.

Kockázatos szervi (OAR) dózisok Az OAR dózisok a protokoll 1. függelékében vannak felsorolva. Az OAR-dózist nem szabad túllépni, kivéve a mellkasfal/bordák esetében. Azokban az esetekben, amikor a PTV-lefedettség nem érhető el az OAR-dózisok túllépése nélkül, a PTV-lefedettséget veszélyeztetni kell. A PTV-től számított 5 cm-en belül minden sorosan szervezett OAR-t kontúrozni kell (részleges szervkontúrok megengedettek); párhuzamosan szervezett szerveknél (máj, tüdő stb.) a PTV-től 5 cm-en belül az egész szerveket kontúrozni kell. Ezt minden PTV-nél tesztelni kell egy 5 cm-es kiterjesztés létrehozásával, hogy megvizsgálja, mely OAR-ok találhatók a bővítményen belül.

A kezelés tervezése A kezelés történhet statikus sugárnyalábokkal (3D-konform sugárterápia vagy intenzitásmodulált) vagy rotációs terápia (volumetriás modulált ívterápia vagy tomoterápia).

A dóziskorlátokat nem szabad túllépni (kivéve a mellkasfalat/bordákat). Ha a dóziskorlátozás a cél és a veszélyeztetett szerv átfedése miatt nem érhető el, a megszorítás teljesítése érdekében a frakcionálás növelhető vagy a céllefedettség veszélyeztethető. Azokban az esetekben, amikor a céllefedettséget vagy dózist csökkenteni kell, a dózislefedettség prioritása a GTV (pl. próbálja meg a lehető legtöbb GTV-t lefedni a vényköteles adaggal). A dóziscsökkentés vagy a céllefedettség kompromisszumának minden ilyen esetét a helyi PI-nek jóvá kell hagynia a kezelés előtt. Csigolyatumorok esetén vegye figyelembe, hogy a gerincvelő-korlátozások a PRV-re vonatkoznak (lásd a 6.2.5. pontot).

Minden cél esetében a dózisokat a PTV-t körülvevő 60-90%-os izodózvonalra kell előírni, és minden hotspotnak a GTV-n belül kell lennie. A PTV 95%-át a vényköteles adagnak, a PTV 99%-át pedig a vényköteles adag 90%-ának kell fedeznie.

A dózisokat korrigálni kell a szöveti inhomogenitások miatt. Több nem átfedő 6/10 MV gerendát (7-11 nyaláb nagyságrendben) vagy 1-2 VMAT ívet, esetleg néhány nem egysíkú sugárral kombinálva kell használni. Nem egysíkú nyalábokkal 50%-kal csökkenthető az izodózis térfogata.

Az izocentrumok számát a kezelőorvos, a fizikusok és a dozimetrikusok döntik el. Általában a metasztázisok külön izocentrumokkal kezelhetők, ha jól elkülönülnek.

Az egyes áttétek kezelésének ütemezése és kezelési sorrendje az egyes orvosok belátása szerint történik, de általában az aggyal kell kezdeni, a progresszióval kapcsolatos kockázatok miatt. Az összes SABR-t 2 héten belül be kell fejezni.

5.1.2.5 Minőségbiztosítás (2. ág)

A betegek biztonsága és a hatékony kezelés biztosítása érdekében egy robusztus minőségbiztosítási protokollt építenek be. A következő követelményeket minden betegnél teljesíteni kell:

• A kezelés előtt minden pácienst meg kell beszélni a minőségbiztosítási (QA) körökön, vagy egy SABR-szakértelemmel rendelkező sugár onkológus szakértői értékelést kell végezni.
• Minden sugárterápiás tervnek meg kell felelnie a veszélyeztetett szervek (a mellkasfal/bordák kivételével) céldózisszintjeinek (1. függelék). A terv jóváhagyása előtt a fizikusnak vagy a kezelőorvosnak ellenőriznie kell az egyes veszélyeztetett szervek dózisát.
• Az intenzitás-modulált tervek (beleértve az ívalapú kezeléseket is) minden adagolását a kezelés előtt a fizikai személyzet megerősíti.

5.1.2.6 Szisztémás terápia A korábbi szisztémás terápiával kezelt betegek jogosultak részt venni ebben a vizsgálatban, azonban kemoterápiás szerek (citotoxikus vagy molekulárisan célzott szerek) nem engedélyezettek a besugárzást megelőző 2 héttel kezdődő időszakban, és az utolsó után 1 hétig tart. töredék. A hormonterápia megengedett. A sugárkárosodás erős fokozóit tartalmazó kemoterápiás sémák alkalmazása (pl. gemcitabin, adriamicin/doxorubicin, bevacizumab) nem ajánlott a besugárzást követő első hónapban.

5.1.2.7 Progresszív betegség további sugárkezelése új metasztatikus helyeken Az 1. csoportba tartozó betegeket, akiknél új, kezeletlen metasztatikus lerakódások alakulnak ki, a standard ellátási módszerekkel kell kezelni. A SABR ezekre a helyekre nem engedélyezett, kivéve az olyan egyedi forgatókönyveket, amelyeknél ez standard ellátásnak minősül (pl. minden betegség szisztémás terápiával kontrollált újonnan kialakult agyi áttéttel). Az agyi metasztázisokon kívül az „oligo-progresszió” SABR-rel történő kezelése nem megengedett.

A 2. csoportba tartozó betegeknél, akiknél új, kezeletlen metasztatikus lerakódások alakulnak ki, meg kell fontolni a SABR-t ezeken a helyeken, ha ezek a lerakódások biztonságosan kezelhetők SABR-el, és ha a kezelő intézmény SABR-t kínál az adott testhelyre. Ha a SABR nem lehetséges, akkor palliatív RT adható, ha jelezzük.

5.1.2.8 Minőségbiztosítás a vizsgálathoz csatlakozó központok számára A vizsgálat megnyitása előtt minden részt vevő kutatóközpontnak el kell küldenie az egyik vezető kutatónak a kezelendő anatómiai helyekre (pl. Tüdő, agy, máj, mellékvese), hogy a kezelési terveket a protokollnak megfelelően alakítsák ki. A vezető kutatók biztosítják a vonatkozó CT-adatkészleteket. Minden részt vevő kutatóközpont kiválaszthatja, hogy mely daganatos helyeket kezelje saját központjában (pl. egyes központok dönthetnek úgy, hogy a megfelelő metasztatikus helyek egy részét kezelik). Olyan webhelyek, amelyek klinikai vizsgálaton keresztül előzetesen akkreditálták a SABR-t (pl. A SABR-COMET vagy a szervspecifikus SABR-vizsgálatok) mentesülnek e követelmény alól azon szervhelyek esetében, amelyeket e vizsgálatok során akkreditáltak.