Stereotaktische ablative Strahlentherapie zur umfassenden Behandlung von oligometastatischem (1-3 Metastasen) Krebs (SABR-COMET-3)

BEHANDLUNGSPLAN

5.1.1 Standardarm (Arm 1)

Die Strahlentherapie für Patienten im Standardarm sollte den Prinzipien der palliativen Strahlentherapie der jeweiligen Einrichtung folgen, mit dem Ziel, Symptome zu lindern oder drohenden Komplikationen vorzubeugen. Patienten in diesem Arm sollten keine stereotaktischen Dosen oder Strahlentherapie-Boosts erhalten. Die empfohlenen Dosisfraktionen in diesem Arm umfassen 8 Gy in 1 Fraktion, 20 Gy in 5 Fraktionen und 30 Gy in 10 Fraktionen.

Die systemische Therapie wird basierend auf dem Behandlungsstandard für diesen Patienten vorab festgelegt und kann eine systemische Therapie (zytotoxische, zielgerichtete, hormonelle oder Immuntherapie) oder eine Beobachtung umfassen.

5.1.2 Experimenteller Arm (Arm 2)

Dosis/Fraktionierung

Behandlungsempfehlungen lauten wie folgt:

Lunge: Tumore von 5 cm oder weniger umgeben von Lungenparenchym: 48 Gy in 4 Fraktionen (12 Gy/#), 54 Gy in 3 Fraktionen (18 Gy/#), täglich oder jeden zweiten Tag

Lunge: Innerhalb von 2 cm von Mediastinum oder Plexus brachialis 60 Gy in 8 Fraktionen (7,5 Gy/#) täglich

Knochen: Jeder Knochen 35 Gy in 5 Fraktionen (7 Gy/#), 24 Gy in 2 Fraktionen (12 Gy/#), täglich

Gehirn: Stereotaktische Läsionen (keine Ganzhirn-RT):

2-3 cm 18 Gy in 1 Fraktion (18 Gy/#) Einmal

3-4 cm 15 Gy in 1 Fraktion (15 Gy/#) Einmal

Nur Metastasen: 35 Gy 5,7 Gy bis PTV täglich, ganzes Gehirn + Mets: 35 Gy bis Metastasen 5,7 Gy bis PTV täglich, 20 Gy ganzes Gehirn, 4 Gy WBRT täglich,

Leber: 54 Gy in 3 Fraktionen (18 Gy/#), jeden zweiten Tag

Nebenniere/Bauchspeicheldrüse: 40 Gy in 5 Fraktionen (8 Gy/#)/ 35 Gy in 5 Fraktionen (7 Gy/#), täglich

Lymphknoten: 40 Gy in 5 Fraktionen (8 Gy/#), täglich

5.1.2.1 Immobilisierung Die Behandlung wird unter Verwendung einer reproduzierbaren Positionierung eingerichtet und unter Verwendung eines Online-Protokolls für alle Patienten in dieser Studie verifiziert. Die Immobilisierung kann eine kundenspezifische Immobilisierungsvorrichtung umfassen, wie z. B. eine thermoplastische Hülle oder einen Vakuumbeutel, je nach individueller institutioneller Praxis bei der Lieferung von SABR. Einige Zentren verwenden keine Immobilisierungsgeräte und haben ein hohes Maß an Genauigkeit bewiesen; dies ist in dieser Studie akzeptabel.

5.1.2.2 Bildgebung/Lokalisierung/Registrierung Alle Patienten in Arm 2 werden einer Planungs-CT-Simulation unterzogen. Das 4-dimensionale CT wird bei Tumoren in Lunge, Leber oder Nebennieren eingesetzt. Im gesamten interessierenden Bereich werden axiale CT-Bilder aufgenommen. Für Zentren, die stereotaktische Radiochirurgie-Plattformen verwenden, sind Echtzeit-Tumorverfolgung und orthogonale Bildgebungssysteme zulässig.

5.1.2.3 4D-CT-Verfahren

Bei Patienten, die sich einer 4D-CT unterziehen, prüft die Physik die 4D-CT-Bilder und führt die folgenden Qualitätssicherungsverfahren durch, die auf der speziell für SABR entwickelten 4D-CT-Vorlage angegeben sind:

i) Stellen Sie sicher, dass alle Endinspirations-Tags (0 %) vorhanden und an der richtigen Stelle sind. Dies stellt die Bildintegrität sicher.

ii) Wenn die Qualität der 4D-CT-Bilder nicht ausreicht (festgelegt durch die Physik), wird eine Standard-3D-CT auf dem Fast-Helix-CT oder dem Untagged-Average-CT durchgeführt.

iii) Bewegungsmessungen in allen 3 Richtungen werden durchgeführt:

1. Wenn die Bewegung kleiner oder gleich 7 mm ist und Bilder in guter Qualität vorhanden sind, kann die Behandlungsplanung auf dem CT mit nicht markiertem Durchschnitt mit der 50 %- oder 60 %-Phase (Endexspiration) und der damit fusionierten 0 %-Phase durchgeführt werden . Dies wird das IGTV definieren.
2. Wenn die Bewegung in eine Richtung mehr als 7 mm beträgt, kann eine atemgesteuerte Strahlentherapie in Betracht gezogen werden. In diesem Fall wird die Behandlungsplanung anhand eines von Physics generierten durchschnittlichen CT-Datensatzes einer Teilmenge (normalerweise entweder als 30 %–60 % durchschnittlicher CT oder 40 %–70 % durchschnittlicher CT bezeichnet) durchgeführt. Dies ist ein durchschnittlicher CT über das beabsichtigte getaktete Intervall. Daher wird das GTV, das auf diesem Scan skizziert wird, eine Restbewegung in dem beabsichtigten getriggerten Intervall beinhalten. Auch die 0%-Phase wird mit diesem Datensatz fusioniert. Der PTV für die Planung umfasst den GTV, der auf dem durchschnittlichen CT der Teilmenge abgegrenzt ist, plus Spielräume für mikroskopische Ausdehnung (nach Ermessen des Arztes) und Setup-Unsicherheit. Der GTV_0% sollte auch abgegrenzt und mit dem GTV kombiniert werden, der auf dem Teilmengen-Durchschnitts-CT abgegrenzt ist, um ein zusätzliches Volumen mit der Bezeichnung IGTV_CBCT zu definieren. Diese Kontur darf nur für die Bildregistrierung mit DVT verwendet werden.

5.1.2.4 Volumendefinitionen (Arm 2) Für alle Läsionen wird das Bruttotumorvolumen (GTV) als sichtbarer Tumor auf CT- und/oder MRI-Bildgebung +/- PET definiert. Für die mikroskopische Ausbreitung der Krankheit wird kein zusätzlicher Spielraum hinzugefügt (d. h. Klinisches Zielvolumen [CTV]=GTV). Bei Knochenläsionen ist ein CTV von 3-5 mm zulässig. Bei Wirbelläsionen wird ein anatomischer Ansatz gemäß der Richtlinie des International Spinal Consortium (Cox 2012) gewählt.

Ein anatomischer Ansatz wird für das CTV verwendet, basierend darauf, wo sich die Krankheit innerhalb des Wirbelsäulensegments befindet. Die Regeln für CTV lauten wie folgt:

1. Wenn der Wirbelkörper an GTV beteiligt ist, wird der gesamte Wirbelkörper als CTV angenommen.
2. Wenn der ipsilaterale Pedikel und/oder Querfortsatz eine GTV aufweist, wird das gesamte ipsilaterale hintere Segment (Pedikel, Lamina und Querfortsatz) ± der Dornfortsatz in die CTV aufgenommen. Die Einbeziehung des Dornfortsatzes liegt im Ermessen des Radioonkologen.
3. Wenn der ipsilaterale Pedikel, die Lamina und/oder der Querfortsatz GTV aufweisen, wird das gesamte ipsilaterale hintere Segment (Pedikel, Lamina und Querfortsatz) plus der Dornfortsatz in den CTV aufgenommen
4. Bei beidseitiger Beteiligung des Pedikels und/oder des Querfortsatzes mit GTV wird die hintere Segmentanatomie ± der Dornfortsatz in die CTV aufgenommen. Die Einbeziehung des Dornfortsatzes liegt im Ermessen des Radioonkologen.
5. Bei bilateraler Beteiligung der Pedikel und Lamina und/oder des Querfortsatzes mit GTV wird die gesamte Anatomie des hinteren Segments in die CTV aufgenommen, einschließlich des Dornfortsatzes.
6. Wenn nur der Dornfortsatz mit GTV betroffen ist, sind die bilateralen Lamina ± Pedikel in den CTV einzubeziehen.

Die International Spinal Consortium Guideline ist eine Referenz für die CTV-Beschreibung (Cox 2012) und kann wie beschrieben eingehalten werden.

Im Fall einer Epiduralerkrankung kann ein anatomischer Rand von 5 mm (mit Ausnahme des Rückenmarks) jenseits des GTV innerhalb des Epiduralkompartiments verwendet werden, einschließlich in kranio-kaudaler Richtung. Ein umlaufendes CTV gemäß einem Donut-basierten CTV ist im Fall einer Epiduralerkrankung nach Ermessen des behandelnden Radioonkologen zulässig und wird empfohlen. Wenn eine paraspinale Erkrankung vorliegt, kann ein CTV-Rand von mindestens 5 mm über den GTV hinaus angewendet werden.

Je nach Krankheitsort, Immobilisierung und institutioneller Einrichtungsgenauigkeit wird ein Planungszielvolumen (PTV)-Spielraum von 2-5 mm hinzugefügt: 2-3 mm Spielraum sollte für spinale stereotaktische Behandlungen verwendet werden, 0-2 mm für Gehirn Tumoren und 5 mm für andere Stellen.

Die Ziele sollten nach dem betroffenen Organ benannt und von kranial nach kaudal nummeriert werden. Bei einem Patienten mit 3 Lungenläsionen gäbe es beispielsweise: GTV_lung_1, GTV_lung_2 und GTV_lung_3 und die entsprechenden PTV_lung_1, PTV_lung_2_ und PTV_lung_3, die die Läsionen von oben nach unten darstellen.

Bei Wirbelsäulenläsionen ist vor der Behandlung eine MRT erforderlich, um das Ausmaß der Erkrankung und die Position des Rückenmarks zu beurteilen. Diese muss mit dem Planungs-CT fusioniert werden. Dem Rückenmark wird eine Expansion des Planning Organ at Risk Volume (PRV) von 2 mm hinzugefügt, und für dieses PRV gelten Dosiseinschränkungen für das Rückenmark. Alternativ kann der Thekalsack als PRV verwendet werden. Für Radiochirurgieplattformen ist für das Rückenmark ein PRV-Abstand von 1 mm zulässig.

Organ At Risk (OAR)-Dosen Die OAR-Dosen sind in Anhang 1 des Protokolls aufgeführt. OAR-Dosen dürfen nicht überschritten werden, außer bei Brustwand / Rippen. In Fällen, in denen die PTV-Abdeckung nicht erreicht werden kann, ohne die OAR-Dosen zu überschreiten, muss die PTV-Abdeckung beeinträchtigt werden. Alle seriell organisierten OARs innerhalb von 5 cm vom PTV müssen konturiert sein (teilweise Organkonturen erlaubt); Für parallel organisierte Organe (Leber, Lunge usw.) innerhalb von 5 cm von PTV müssen die gesamten Organe konturiert werden. Dies sollte für jedes PTV getestet werden, indem eine 5-cm-Erweiterung erstellt wird, um zu untersuchen, welche OARs innerhalb dieser Erweiterung liegen.

Behandlungsplanung Die Behandlung kann mit statischen Strahlen (entweder 3D-konforme Strahlentherapie oder intensitätsmoduliert) oder Rotationstherapie (volumetrisch modulierte Lichtbogentherapie oder Tomotherapie) erfolgen.

Dosisbeschränkungen dürfen nicht überschritten werden (außer Brustwand/Rippen). Wenn eine Dosisbeschränkung aufgrund einer Überlappung des Ziels mit einem Risikoorgan nicht erreicht werden kann, kann die Fraktionierung erhöht oder die Zielabdeckung beeinträchtigt werden, um die Beschränkung zu erfüllen. In Fällen, in denen die Zielabdeckung oder -dosis reduziert werden muss, ist die Priorität für die Dosisabdeckung das GTV (z. versuchen, mit der verschriebenen Dosis so viel GTV wie möglich abzudecken). Alle derartigen Fälle von Dosisreduktion oder Beeinträchtigung der Zielabdeckung müssen vor der Behandlung vom lokalen PI genehmigt werden. Beachten Sie bei Wirbeltumoren, dass die Einschränkungen des Rückenmarks für das PRV gelten (siehe Abschnitt 6.2.5).

Für alle Ziele sollten Dosen bis zu einer Isodosenlinie von 60–90 % um den PTV verschrieben werden, und alle Hotspots sollten innerhalb des GTV liegen. 95 % des PTV sollten durch die verschreibungspflichtige Dosis abgedeckt werden, und 99 % des PTV sollten durch 90 % der verschreibungspflichtigen Dosis abgedeckt werden.

Dosen müssen für Gewebeinhomogenitäten korrigiert werden. Es sollten mehrere nicht überlappende 6/10-MV-Strahlen (in der Größenordnung von 7–11 Strahlen) oder 1–2 VMAT-Bögen kombiniert möglicherweise mit einigen nicht koplanaren Strahlen verwendet werden. Nicht koplanare Strahlen können verwendet werden, um das Isodosenvolumen um 50 % zu reduzieren.

Die Anzahl der Isozentren liegt im Ermessen des behandelnden Arztes, Physikers und Dosimetristen. Im Allgemeinen können Metastasen mit getrennten Isozentren behandelt werden, wenn sie gut getrennt sind.

Die Planung und Abfolge der Behandlung jeder Metastase liegt im Ermessen des einzelnen Arztes, sollte aber aufgrund der mit dem Fortschreiten verbundenen Risiken im Allgemeinen mit dem Gehirn beginnen. Alle SABR müssen innerhalb von 2 Wochen abgeschlossen sein.

5.1.2.5 Qualitätssicherung (Arm 2)

Um die Patientensicherheit und eine effektive Behandlungsbereitstellung zu gewährleisten, ist ein robustes Qualitätssicherungsprotokoll integriert. Die folgenden Anforderungen müssen für jeden Patienten erfüllt werden:

• Vor der Behandlung muss jeder Patient in Qualitätssicherungsrunden (QA) besprochen oder von einem Radioonkologen mit SABR-Expertise einem Peer-Review unterzogen werden.
• Alle Strahlentherapiepläne müssen die Zieldosiswerte für Risikoorgane (außer Brustwand/Rippen) einhalten (Anhang 1). Vor der Genehmigung des Plans muss die Dosis für jedes Risikoorgan vom Physiker oder behandelnden Arzt überprüft werden.
• Alle Dosisabgaben für intensitätsmodulierte Pläne (einschließlich bogenbasierter Behandlungen) werden vor der Behandlung von Physikern bestätigt.

5.1.2.6 Systemische Therapie Patienten, die mit einer vorherigen systemischen Therapie behandelt wurden, sind für diese Studie geeignet, jedoch sind keine Chemotherapeutika (zytotoxische oder molekular zielgerichtete Mittel) innerhalb des Zeitraums von 2 Wochen vor der Bestrahlung bis 1 Woche nach der letzten Bestrahlung erlaubt Fraktion. Eine Hormontherapie ist erlaubt. Verwendung von Chemotherapieschemata, die starke Verstärker von Strahlenschäden enthalten (z. Gemcitabin, Adriamycin/Doxorubicin, Bevacizumab) werden innerhalb des ersten Monats nach der Bestrahlung nicht empfohlen.

5.1.2.7 Weitere Strahlentherapie bei fortschreitender Erkrankung an neuen metastatischen Stellen Patienten in Arm 1, die neue, unbehandelte metastatische Ablagerungen entwickeln, sollten mit Standardbehandlungsansätzen behandelt werden. SABR an diesen Standorten ist nicht zulässig, außer in einzigartigen Szenarien, in denen dies als Standardbehandlung angesehen würde (z. alle unter systemischer Therapie kontrollierten Krankheiten mit einer neu entwickelten Hirnmetastase). Abgesehen von Hirnmetastasen ist die Behandlung von „Oligo-Progression“ mit SABR nicht erlaubt.

Patienten in Arm 2, die neue, unbehandelte metastatische Ablagerungen entwickeln, sollten an diesen Stellen für SABR in Betracht gezogen werden, wenn solche Ablagerungen sicher mit SABR behandelt werden können und wenn die behandelnde Einrichtung SABR für diese Körperstelle anbietet. Wenn SABR nicht möglich ist, kann bei Bedarf eine palliative RT verabreicht werden.

5.1.2.8 Qualitätssicherung für Zentren, die an der Studie teilnehmen Vor Beginn der Studie muss jedes teilnehmende Forschungszentrum einem der Hauptprüfärzte einen Scheinbehandlungsplan für die zu behandelnden anatomischen Stellen (z. Lunge, Gehirn, Leber, Nebennieren), um sicherzustellen, dass die Behandlungspläne in Übereinstimmung mit dem Protokoll erstellt werden. Die leitenden Prüfärzte stellen relevante CT-Datensätze zur Verfügung. Jedes teilnehmende Forschungszentrum kann wählen, welche Tumorstellen an seinem individuellen Zentrum behandelt werden (d. h. einige Zentren entscheiden sich möglicherweise dafür, nur eine Teilmenge der geeigneten metastatischen Stellen zu behandeln). Standorte, die zuvor durch eine klinische Studie für SABR akkreditiert wurden (z. SABR-COMET oder organspezifische SABR-Studien) sind von dieser Anforderung für die Organzentren ausgenommen, die für diese Studien akkreditiert wurden.