Stereotaktyczna radioterapia ablacyjna w kompleksowym leczeniu raka skąpoprzerzutowego (1-3 przerzuty) (SABR-COMET-3)

PLAN TRAKTOWANIA

5.1.1 Ramię standardowe (Ramię 1)

Radioterapia pacjentów w ramieniu standardowym powinna być prowadzona zgodnie z zasadami radioterapii paliatywnej w poszczególnych placówkach, mając na celu złagodzenie objawów lub zapobieżenie zagrażającym powikłaniom. Pacjenci w tej grupie nie powinni otrzymywać dawek stereotaktycznych ani dawek przypominających radioterapii. Zalecane frakcjonowanie dawek w tej grupie będzie obejmowało 8 Gy w 1 frakcji, 20 Gy w 5 frakcjach i 30 Gy w 10 frakcjach.

Terapia ogólnoustrojowa zostanie wstępnie określona na podstawie standardowego podejścia do opieki nad tym pacjentem i może obejmować terapię systemową (cytotoksyczną, celowaną, hormonalną lub immunoterapię) lub obserwację.

5.1.2 Część eksperymentalna (ramię 2)

Dawka/Frakcjonowanie

Zalecenia dotyczące leczenia są następujące:

Płuco: Guzy o średnicy 5 cm lub mniejszej otoczone miąższem płuca: 48 Gy w 4 frakcjach (12 Gy/#), 54 Gy w 3 frakcjach (18 Gy/#), codziennie lub co drugi dzień

Płuco: w odległości do 2 cm od śródpiersia lub splotu ramiennego 60 Gy w 8 frakcjach (7,5 Gy/#) dziennie

Kość: Dowolna kość 35 Gy w 5 frakcjach (7 Gy/#), 24 Gy w 2 frakcjach (12 Gy/#), codziennie

Mózg: uszkodzenia stereotaktyczne (brak RT całego mózgu):

2-3 cm 18 Gy w 1 frakcji (18 Gy/#) Raz

3-4 cm 15 Gy w 1 frakcji (15 Gy/#) Raz

Tylko przerzuty: 35 Gy 5 7 Gy do PTV dziennie, Cały mózg + Mets: 35 Gy do przerzutów 5 7 Gy do PTV dziennie, 20 Gy do całego mózgu 4 Gy WBRT dziennie,

Wątroba: 54 Gy w 3 frakcjach (18 Gy/#), co drugi dzień

Nadnercza/trzustka: 40 Gy w 5 frakcjach (8 Gy/#)/ 35 Gy w 5 frakcjach (7 Gy/#), codziennie

Węzeł chłonny: 40 Gy w 5 frakcjach (8 Gy/#), codziennie

5.1.2.1 Unieruchomienie Leczenie zostanie skonfigurowane przy użyciu powtarzalnego ułożenia i zweryfikowane przy użyciu protokołu on-line dla wszystkich pacjentów w tym badaniu. Unieruchomienie może obejmować niestandardowe urządzenie unieruchamiające, takie jak skorupa termoplastyczna lub worek próżniowy, zgodnie z indywidualną praktyką instytucjonalną podczas dostarczania SABR. Niektóre ośrodki nie używają urządzeń unieruchamiających i wykazały wysoki stopień dokładności; jest to dopuszczalne w tym badaniu.

5.1.2.2 Obrazowanie/lokalizacja/rejestracja Wszyscy pacjenci w ramieniu 2 zostaną poddani planowej symulacji CT. Czterowymiarowa tomografia komputerowa będzie stosowana w przypadku guzów w płucach, wątrobie lub nadnerczach. Osiowe obrazy CT zostaną uzyskane w całym regionie zainteresowania. W przypadku ośrodków korzystających z platform radiochirurgii stereotaktycznej dozwolone jest śledzenie guza w czasie rzeczywistym i systemy obrazowania ortogonalnego.

5.1.2.3 Procedury 4D-CT

W przypadku pacjentów poddawanych 4D-CT fizyk dokona przeglądu obrazów 4D-CT i przeprowadzi następujące procedury zapewnienia jakości wskazane w szablonie 4D-CT zaprojektowanym specjalnie dla SABR:

i) Upewnij się, że wszystkie tagi końcowej inspiracji (0%) istnieją i znajdują się we właściwym miejscu. Zapewnia to integralność obrazu.

ii) Jeśli jakość obrazów 4D-CT nie jest wystarczająca (określona przez fizykę), wówczas standardowa 3D-CT zostanie przeprowadzona na szybkiej helikalnej CT lub nieoznakowanej średniej CT.

iii) Wykonywane są pomiary ruchu we wszystkich 3 kierunkach:

1. Jeśli ruch jest mniejszy lub równy 7 mm i istnieją obrazy dobrej jakości, wówczas planowanie leczenia można przeprowadzić na nieoznakowanym średnim tomografii komputerowej z fazą 50% lub 60% (koniec wydechu) i fazą 0% połączoną z fazą . To zdefiniuje IGTV.
2. Jeśli ruch jest większy niż 7 mm w dowolnym kierunku, można rozważyć radioterapię bramkowaną oddechowo. W takim przypadku planowanie leczenia zostanie przeprowadzone na podzbiorze średnich danych CT (zwykle oznaczonych jako 30%-60% Avg CT lub 40%-70% Avg CT) wygenerowanych przez Physics. Jest to średni CT w zamierzonym przedziale bramkowanym. Dlatego GTV nakreślony na tym skanie będzie zawierał ruch szczątkowy w zamierzonym przedziale bramkowym. Faza 0% zostanie również połączona z tym zestawem danych. PTV do planowania będzie obejmowało GTV wyznaczone na podzbiorze średniej CT plus marginesy dla mikroskopowego rozszerzenia (decyzja lekarza) i niepewności konfiguracji. GTV_0% należy również wyznaczyć i połączyć z GTV wyznaczonym na podzbiorze uśrednionego CT, aby zdefiniować dodatkową objętość oznaczoną jako IGTV_CBCT. Kontur ten może być wykorzystany do rejestracji obrazu wyłącznie za pomocą CBCT.

5.1.2.4 Definicje objętości (Ramię 2) Dla wszystkich zmian, całkowita objętość guza (GTV) zostanie zdefiniowana jako widoczny guz na obrazach CT i/lub MRI +/- PET. Żaden dodatkowy margines nie zostanie dodany w przypadku mikroskopijnego rozprzestrzeniania się choroby (tj. docelowa objętość kliniczna [CTV]=GTV). W przypadku zmian kostnych dopuszczalne będzie CTV wynoszące 3-5 mm. W przypadku uszkodzeń kręgów podejście anatomiczne zostanie zastosowane zgodnie z wytycznymi konsorcjum International Spinal (Cox 2012)

Do CTV stosuje się podejście anatomiczne w oparciu o lokalizację choroby w odcinku kręgosłupa. Zasady dotyczące CTV są następujące:

1. Jeśli trzon kręgu jest zaangażowany w GTV, wówczas cały trzon kręgu jest traktowany jako CTV.
2. Jeśli szypułka ipsilateralna i/lub wyrostek poprzeczny ma GTV, to cały tylny odcinek ipsilateralny (szypułka, blaszka i wyrostek poprzeczny) ± wyrostek kolczysty jest brany do CTV. Włączenie wyrostka kolczystego zależy od uznania radiologa onkologa.
3. Jeśli szypułka, blaszka i/lub wyrostek poprzeczny po tej samej stronie ma GTV, to cały tylny odcinek po tej samej stronie (szypułka, blaszka i wyrostek poprzeczny) plus wyrostek kolczysty jest brany do CTV
4. Jeśli obustronne zajęcie szypułki i/lub wyrostka poprzecznego z GTV, wówczas anatomia odcinka tylnego ± wyrostek kolczysty jest brana pod uwagę w CTV. Włączenie wyrostka kolczystego zależy od uznania radiologa onkologa.
5. W przypadku obustronnego zajęcia szypułek i blaszki i/lub wyrostka poprzecznego z GTV, wówczas cała anatomia tylnego odcinka zostaje uwzględniona w CTV, łącznie z wyrostkiem kolczystym.
6. Jeśli wyrostek kolczysty jest zaangażowany tylko w GTV, wówczas do CTV należy włączyć obustronną blaszkę ± nasady.

Wytyczne International Spinal Consortium Guideline stanowią punkt odniesienia dla wyznaczania CTV (Cox 2012) i można ich przestrzegać zgodnie z opisem.

W przypadku choroby zewnątrzoponowej można zastosować margines anatomiczny o szerokości 5 mm (z wyłączeniem rdzenia kręgowego) poza GTV w przedziale zewnątrzoponowym, w tym w kierunku czaszkowo-ogonowym. Okrężna CTV zgodnie z CTV na bazie pączka jest dozwolona i zalecana w przypadku choroby nadtwardówkowej według uznania leczącego onkologa zajmującego się radioterapią. Jeśli występuje choroba przykręgosłupowa, poza GTV można zastosować co najmniej 5 mm margines CTV.

Margines Planowania Docelowej Objętości (PTV) wynoszący 2-5 mm zostanie dodany w zależności od miejsca choroby, unieruchomienia i dokładności konfiguracji instytucji: marginesy 2-3 mm należy stosować w przypadku leczenia stereotaktycznego kręgosłupa, 0-2 mm w przypadku leczenia mózgu guzów i 5 mm w innych miejscach.

Cele powinny być nazwane na podstawie zajętego narządu i ponumerowane od czaszkowo do ogonowo. Na przykład u pacjenta z 3 zmianami w płucach byłyby to: GTV_lung_1, GTV_lung_2 i GTV_lung_3 oraz odpowiadające im PTV_lung_1, PTV_lung_2_ i PTV_lung_3 reprezentujące zmiany od górnych do dolnych.

W przypadku zmian w kręgosłupie wymagane jest wykonanie MRI przed leczeniem w celu oceny rozległości choroby i położenia rdzenia. To musi być połączone z planowaniem tomografii komputerowej. Do rdzenia kręgowego zostanie dodane rozszerzenie objętości narządu planowania (PRV) o 2 mm, a do tego PRV mają zastosowanie ograniczenia dawki dla rdzenia kręgowego. Alternatywnie, jako PRV można użyć worka oponowego. W przypadku platform radiochirurgicznych dopuszczalny jest margines PRV wynoszący 1 mm dla rdzenia kręgowego.

Dawki dla narządów zagrożonych (OAR) Dawki OAR są wymienione w Załączniku 1 do protokołu. Nie wolno przekraczać dawek OAR, z wyjątkiem klatki piersiowej/żeber. W przypadkach, gdy pokrycie PTV nie może być osiągnięte bez przekroczenia dawek OAR, pokrycie PTV musi być zagrożone. Wszystkie seryjne zorganizowane wiosła w obrębie 5 cm od PTV muszą być wyprofilowane (dozwolone częściowe zarysy organów); w przypadku narządów zorganizowanych równolegle (wątroba, płuca itp.) znajdujących się w odległości do 5 cm od PTV, należy obrysować całe narządy. Należy to przetestować dla każdego PTV, tworząc 5-centymetrowe rozszerzenie, aby sprawdzić, które wiosła znajdują się w tym rozszerzeniu.

Planowanie leczenia Leczenie można prowadzić za pomocą wiązek statycznych (radioterapia konformalna 3D lub z modulacją intensywności) lub terapii rotacyjnej (terapia łukiem z modulacją objętościową lub tomoterapia).

Ograniczenia dawki nie mogą być przekraczane (z wyjątkiem ściany klatki piersiowej/żeber). Jeżeli nie można osiągnąć ograniczenia dawki ze względu na nakładanie się celu z narządem zagrożonym, frakcjonowanie można zwiększyć lub zagrozić docelowemu pokryciu w celu spełnienia ograniczenia. W przypadkach, gdy pokrycie docelowe lub dawka musi zostać zmniejszona, priorytetem dla pokrycia dawki jest GTV (np. starać się pokryć jak największą GTV dawką przepisaną na receptę). Wszystkie takie przypadki zmniejszenia dawki lub zmniejszenia zasięgu docelowego muszą zostać zatwierdzone przez lokalnego PI przed rozpoczęciem leczenia. W przypadku guzów kręgów należy pamiętać, że ograniczenia dotyczące rdzenia kręgowego dotyczą PRV (patrz sekcja 6.2.5).

Dla wszystkich celów dawki należy przepisać do 60-90% linii izodozy otaczającej PTV, a wszystkie hotspoty powinny mieścić się w GTV. Dawka na receptę powinna pokrywać 95% PTV, a 90% dawki na receptę powinno pokrywać 99% PTV.

Dawki należy skorygować pod kątem niejednorodności tkanek. Należy wykorzystać kilka nienachodzących na siebie wiązek 6/10 MV (rzędu 7-11 wiązek) lub 1-2 łuki VMAT połączone ewentualnie z kilkoma wiązkami niewspółpłaszczyznowymi. Belki niewspółpłaszczyznowe można wykorzystać do zmniejszenia objętości izodozy o 50%.

Liczba izocentrów leży w gestii lekarza prowadzącego, fizyków i dozymetrów. Zasadniczo przerzuty można leczyć oddzielnymi izocentrami, jeśli są one dobrze oddzielone.

Harmonogram i kolejność leczenia każdego przerzutu zależy od indywidualnego uznania lekarza, ale generalnie należy rozpocząć od mózgu, ze względu na ryzyko związane z progresją. Wszystkie SABR muszą zostać zakończone w ciągu 2 tygodni.

5.1.2.5 Zapewnienie jakości (ramię 2)

W celu zapewnienia bezpieczeństwa pacjentów i skutecznego leczenia wdrożono solidny protokół zapewniania jakości. Dla każdego pacjenta należy spełnić następujące wymagania:

• Przed rozpoczęciem leczenia każdy pacjent musi zostać omówiony podczas rundy zapewniania jakości (QA) lub poddany ocenie przez onkologa zajmującego się radioterapią, posiadającego doświadczenie w zakresie SABR.
• Wszystkie plany radioterapii muszą spełniać docelowe poziomy dawek dla zagrożonych narządów (z wyjątkiem ściany klatki piersiowej/żeber) (Załącznik 1). Przed zatwierdzeniem planu dawka dla każdego zagrożonego narządu musi zostać zweryfikowana przez fizyka lub lekarza prowadzącego.
• Wszystkie dawki dostarczane w przypadku planów z modulacją intensywności (w tym terapii opartych na łukach) zostaną potwierdzone przed rozpoczęciem leczenia przez personel fizyczny.

5.1.2.6 Terapia ogólnoustrojowa Pacjenci leczeni wcześniej terapią systemową kwalifikują się do tego badania, jednakże żadne środki chemioterapeutyczne (cytotoksyczne lub ukierunkowane molekularnie) nie są dozwolone w okresie rozpoczynającym się 2 tygodnie przed napromienianiem i trwającym do 1 tygodnia po ostatnim frakcja. Dozwolona jest terapia hormonalna. Stosowanie schematów chemioterapii zawierających silne wzmacniacze uszkodzeń popromiennych (np. gemcytabina, adriamycyna/doksorubicyna, bewacyzumab) są odradzane w ciągu pierwszego miesiąca po radioterapii.

5.1.2.7 Dalsza radioterapia postępującej choroby w nowych miejscach przerzutów Pacjenci w ramieniu 1, u których rozwinęły się nowe, nieleczone złogi przerzutowe, powinni być leczeni zgodnie ze standardowymi metodami leczenia. SABR do tych miejsc nie jest dozwolony, z wyjątkiem wyjątkowych scenariuszy, w których byłoby to uważane za standardową opiekę (np. wszystkie choroby kontrolowane za pomocą terapii ogólnoustrojowej z nowo rozwiniętym przerzutem do mózgu). Poza przerzutami do mózgu leczenie „oligo-progresji” za pomocą SABR jest niedozwolone.

Pacjentów w ramieniu 2, u których rozwinęły się nowe, nieleczone złogi przerzutowe, należy rozważyć SABR w tych miejscach, jeśli takie złogi można bezpiecznie leczyć SABR i jeśli instytucja lecząca oferuje SABR w tym miejscu ciała. Jeśli SABR nie jest możliwe, wówczas, jeśli jest to wskazane, można zastosować paliatywną RT.

5.1.2.8 Zapewnienie jakości dla ośrodków przystępujących do badania Przed rozpoczęciem badania każdy uczestniczący ośrodek badawczy będzie zobowiązany do przesłania jednemu z głównych badaczy próbnego planu leczenia dla miejsc anatomicznych, które będą leczone (np. płuca, mózg, wątroba, nadnercza), aby zapewnić, że plany leczenia są opracowane zgodnie z protokołem. Główni badacze dostarczą odpowiednie zbiory danych CT. Każdy uczestniczący ośrodek badawczy może wybrać, które miejsca guza będą leczone w jego indywidualnym ośrodku (tj. niektóre ośrodki mogą zdecydować się na leczenie tylko podzbioru kwalifikujących się miejsc przerzutów). Ośrodki, które uzyskały wcześniejszą akredytację SABR w ramach badania klinicznego (np. SABR-COMET lub specyficzne dla narządu próby SABR) są zwolnione z tego wymogu dla ośrodków narządowych, które zostały akredytowane w tych badaniach.