Stereotaktinen ablatiivinen sädehoito oligometastaattisen (1-3 metastaasin) syövän kokonaisvaltaiseen hoitoon (SABR-COMET-3)

HOITOSUUNNITELMA

5.1.1 Vakiovarsi (Arm 1)

Vakiokäsivarren potilaiden sädehoidon tulee noudattaa yksittäisen laitoksen mukaisia ​​palliatiivisen sädehoidon periaatteita oireiden lievittämiseksi tai uhkaavien komplikaatioiden ehkäisemiseksi. Tämän käsivarren potilaiden ei tule saada stereotaktisia annoksia tai sädehoitotehosteita. Suositellut annosjakeet tässä haarassa sisältävät 8 Gy 1 fraktiossa, 20 Gy 5 fraktiossa ja 30 Gy 10 fraktiossa.

Systeeminen hoito määritellään ennalta kyseisen potilaan hoitotavan perusteella, ja se voi sisältää systeemistä hoitoa (sytotoksinen, kohdennettu, hormonaalinen tai immunoterapia) tai tarkkailua.

5.1.2 Kokeellinen käsivarsi (varsi 2)

Annos/fraktiointi

Hoitosuositukset ovat seuraavat:

Keuhkot: 5 cm tai vähemmän kasvaimet, joita ympäröi keuhkoparenkyymi: 48 Gy 4 fraktiossa (12 Gy/#), 54 Gy 3 fraktiossa (18 Gy/#), päivittäin tai joka toinen päivä

Keuhkot: 2 cm:n sisällä välikarsinasta tai olkavarresta 60 Gy 8 fraktiossa (7,5 Gy/#) päivässä

Luu: Mikä tahansa luu 35 Gy 5 fraktiossa (7 Gy/#), 24 Gy 2 fraktiossa (12 Gy/#), päivittäin

Aivot: Stereotaktiset leesiot (ei koko aivojen RT:tä):

2-3 cm 18 Gy 1 fraktiossa (18 Gy/#) Kerran

3-4cm 15 Gy 1 fraktiossa (15 Gy/#) Kerran

Vain etäpesäkkeet: 35 Gy 5 7 Gy PTV:lle päivittäin, koko aivot + Mets: 35 Gy etäpesäkkeille 5 7 Gy PTV:lle päivittäin, 20 Gy koko aivoille 4 Gy WBRT päivittäin,

Maksa: 54 Gy kolmessa fraktiossa (18 Gy/#), joka toinen päivä

Lisämunuainen/haima: 40 Gy 5 fraktiossa (8 Gy/#) / 35 Gy 5 fraktiossa (7 Gy/#), päivittäin

Imusolmuke: 40 Gy 5 fraktiossa (8 Gy/#), päivittäin

5.1.2.1 Immobilisointi Hoito määritetään käyttämällä toistettavaa paikannusta ja varmistetaan online-protokollan avulla kaikille tämän tutkimuksen potilaille. Immobilisointi voi sisältää mukautetun immobilisointilaitteen, kuten termoplastisen kuoren tai tyhjiöpussin, yksilöllisen laitoksen käytännön mukaisesti SABR:ää toimitettaessa. Jotkut keskukset eivät käytä immobilisointilaitteita, ja ne ovat osoittaneet suurta tarkkuutta; tämä on hyväksyttävää tässä tutkimuksessa.

5.1.2.2 Kuvaus/lokalisointi/rekisteröinti Kaikille käsivarren 2 potilaille suoritetaan suunnittelu-TT-simulaatio. 4-ulotteista TT:tä käytetään keuhkojen, maksan tai lisämunuaisten kasvaimiin. Aksiaaliset CT-kuvat otetaan kaikkialta kiinnostavalta alueelta. Keskuksissa, joissa käytetään stereotaktisia radiokirurgiaalustoja, reaaliaikainen kasvaimen seuranta ja ortogonaaliset kuvantamisjärjestelmät ovat sallittuja.

5.1.2.3 4D-CT-menetelmät

Potilaille, joille tehdään 4D-CT, fysiikka tarkistaa 4D-CT-kuvat ja suorittaa seuraavat laadunvarmistustoimenpiteet, jotka on ilmoitettu erityisesti SABR:ää varten suunnitellussa 4D-CT-mallissa:

i) Varmista, että kaikki end inspiration (0%) -tunnisteet ovat olemassa ja ovat oikeassa paikassa. Tämä varmistaa kuvan eheyden.

ii) Jos 4D-CT-kuvien laatu ei ole riittävä (fysiikan määrittelemä), standardi 3D-CT suoritetaan nopealle helikaaliselle TT:lle tai merkitsemättömälle keskimääräiselle TT:lle.

iii) Liikemittaukset suoritetaan kaikissa kolmessa suunnassa:

1. Jos liike on pienempi tai yhtä suuri kuin 7 mm ja hyvälaatuisia kuvia on olemassa, hoidon suunnittelu voidaan tehdä merkitsemättömälle keskimääräiselle CT:lle, jolloin 50 % tai 60 % vaihe (End Expiration) ja 0 % vaihe on yhdistetty siihen. . Tämä määrittää IGTV:n.
2. Jos liike on suurempi kuin 7 mm johonkin suuntaan, voidaan harkita hengitettyä sädehoitoa. Tässä tapauksessa hoidon suunnittelu suoritetaan Physicsin tuottaman osajoukon keskimääräiselle TT-tietojoukolle (yleensä merkitty joko 30–60 % Avg CT tai 40–70 % Avg CT). Tämä on keskimääräinen CT aiotun portitetun aikavälin aikana. Siksi tässä skannauksessa rajattu GTV sisällyttää jäännösliikkeen aiotulla porteilla. 0 %:n vaihe yhdistetään myös tähän tietojoukkoon. Suunnittelun PTV sisältää GTV:n, joka on rajattu osajoukon keskimääräiselle CT:lle plus marginaalit mikroskooppiselle laajennukselle (lääkärin harkinnan mukaan) ja asennuksen epävarmuus. GTV_0 % tulisi myös rajata ja yhdistää GTV:hen, joka on rajattu osajoukon keskiarvon CT:llä, jotta voidaan määrittää lisätilavuus, joka on merkitty IGTV_CBCT. Tätä ääriviivaa voidaan käyttää vain kuvan rekisteröintiin CBCT:llä.

5.1.2.4 Tilavuuden määritelmät (haara 2) Kaikkien leesioiden osalta kasvaimen kokonaistilavuus (GTV) määritellään näkyväksi kasvaimeksi TT- ja/tai MRI-kuvauksessa +/- PET. Lisämarginaalia ei lisätä taudin mikroskooppiselle leviämiselle (esim. Kliininen tavoitemäärä [CTV]=GTV). Luuvaurioiden tapauksessa 3–5 mm:n CTV sallitaan. Selkärangan leesioissa käytetään anatomista lähestymistapaa kansainvälisen selkärangan konsortion ohjeen (Cox 2012) mukaisesti.

Anatominen lähestymistapa CTV:hen perustuu sairauden sijaintiin selkärangan segmentissä. CTV:n säännöt ovat seuraavat:

1. Jos nikama on osallisena GTV:ssä, koko selkäranka pidetään CTV:nä.
2. Jos ipsilateraalisessa pediclessä ja/tai poikittaisessa prosessissa on GTV, koko ipsilateral posterior segmentti (pedikula, lamelli ja poikittainen prosessi) ± spinous prosessi otetaan CTV:hen. Spousprosessin sisällyttäminen on säteilyonkologin harkinnan mukaan.
3. Jos ipsilateraalisessa pedicle-, lamina- ja/tai poikittaisessa prosessissa on GTV, koko ipsilateral posteriorinen segmentti (pedikula, lamelli ja poikittainen prosessi) sekä spinous-prosessi otetaan CTV:hen
4. Jos pedicle ja/tai poikittainen prosessi liittyy GTV:hen, posteriorisen segmentin anatomia ± spinous prosessi otetaan CTV:hen. Spousprosessin sisällyttäminen on säteilyonkologin harkinnan mukaan.
5. Jos pedicles ja lamina ovat molemminpuolisia ja/tai poikittainen prosessi GTV:ssä, koko takaosan anatomia otetaan CTV:hen, mukaan lukien spinousprosessi.
6. Jos spinous-prosessi liittyy pelkästään GTV:hen, molemminpuoliset lamina ± pedicles on otettava CTV:hen.

International Spinal Consortium Guideline on viite CTV:n määrittelyyn (Cox 2012), ja sitä voidaan noudattaa kuvatulla tavalla.

Epiduraalisairauden tapauksessa 5 mm:n anatomista reunaa (ilman selkäydintä) GTV:n ulkopuolella voidaan käyttää epiduraaliosaston sisällä, mukaan lukien kallon ja hännän suunnassa. Donitsipohjaisen CTV:n mukainen kehäkuvaus on sallittu ja sitä suositellaan epiduraalisairauden tapauksessa hoitavan säteilyonkologin harkinnan mukaan. Jos paraspinaalinen sairaus esiintyy, GTV:n ulkopuolelle voidaan asettaa vähintään 5 mm CTV-marginaali.

Planning Target Volume (PTV) -marginaali lisätään 2–5 mm sairauspaikasta, immobilisaatiosta ja laitoksen asennuksen tarkkuudesta riippuen: 2–3 mm:n marginaalia tulee käyttää selkärangan stereotaktisissa hoidoissa, 0–2 mm aivoissa. kasvaimia ja 5 mm muissa kohdissa.

Kohteet tulee nimetä kyseessä olevan elimen perusteella ja numeroida kraniaalisesta kaudaaliseen. Esimerkiksi potilaalla, jolla on 3 keuhkoleesiota, olisi: GTV_lung_1, GTV_lung_2 ja GTV_lung_3 ja vastaavat PTV_lung_1, PTV_lung_2_ ja PTV_lung_3, jotka edustavat leesioita paremmasta alempaan.

Selkärangan leesioista tarvitaan hoitoa edeltävä magneettikuvaus sairauden laajuuden ja napanuoran sijainnin arvioimiseksi. Tämä on yhdistettävä suunnittelun CT-skannaukseen. Selkäytimeen lisätään 2 mm:n Planning Organ at Risk Volume (PRV) -laajennus, ja tähän PRV:hen sovelletaan selkäytimen annosrajoituksia. Vaihtoehtoisesti tekaalipussia voidaan käyttää PRV:nä. Sädekirurgian alustoille sallitaan 1 mm:n PRV-marginaali selkäytimessä.

Organ At Risk (OAR) -annokset OAR-annokset on lueteltu pöytäkirjan liitteessä 1. OAR-annoksia ei saa ylittää paitsi rintakehän / kylkiluiden tapauksessa. Tapauksissa, joissa PTV-peittoaluetta ei voida saavuttaa ylittämättä OAR-annoksia, PTV-peitto on vaarantunut. Kaikki sarjamuotoiset OAR:t, jotka sijaitsevat 5 cm:n säteellä PTV:stä, on muotoiltava (eli osittaiset ääriviivat sallitaan); rinnakkaisten elinten (maksa, keuhkot jne.) 5 cm:n säteellä PTV:stä koko elimet on muotoiltava. Tämä tulisi testata jokaiselle PTV:lle luomalla 5 cm:n laajennus sen tutkimiseksi, mitkä OAR:t ovat kyseisen laajennuksen sisällä.

Hoidon suunnittelu Hoito voidaan antaa käyttämällä staattisia säteitä (joko 3D-konformaalista sädehoitoa tai intensiteettimoduloitua) tai rotaatiohoitoa (volumetrisesti moduloitu kaarihoito tai tomoterapia).

Annosrajoituksia ei saa ylittää (paitsi rintakehä/kylkiluut). Jos annosrajoitusta ei voida saavuttaa, koska kohde on päällekkäin vaarassa olevan elimen kanssa, fraktiointia voidaan lisätä tai tavoitekattavuutta vaarantaa rajoitteen täyttämiseksi. Tapauksissa, joissa tavoitekattavuutta tai annosta on pienennettävä, annoksen kattavuuden prioriteetti on GTV (esim. yritä kattaa mahdollisimman suuri osa GTV:stä reseptiannoksella). Kaikki tällaiset annoksen pienentämisen tai tavoitteen kattavuuden vaarantamisen tapaukset on hyväksyttävä paikalliselta PI:ltä ennen hoitoa. Selkärangan kasvaimia varten on huomioitava, että selkäytimen rajoitukset koskevat PRV:tä (katso kohta 6.2.5).

Kaikille kohteille annokset tulee määrätä PTV:tä ympäröivälle 60–90 %:n isodoosilinjalle, ja kaikkien hotspottien tulee olla GTV:n sisällä. PTV:stä 95 % tulee kattaa reseptiannoksella ja 99 % PTV:stä 90 % reseptiannoksella.

Annokset on korjattava kudosten epähomogeenisuuden varalta. Useita ei-päällekkäisiä 6/10 MV-säteitä (suuruusluokkaa 7-11 sädettä) tai 1-2 VMAT-kaarta tulisi käyttää mahdollisesti yhdessä muutaman ei-tasoisen säteen kanssa. Ei-tasossa olevia säteitä voidaan käyttää vähentämään isodoositilavuutta 50 %.

Isokeskusten lukumäärä on hoitavan lääkärin, fyysikon ja dosimetrin päätettävissä. Yleensä etäpesäkkeitä voidaan hoitaa erillisillä isokeskuksilla, jos ne ovat hyvin erotettuja.

Kunkin etäpesäkkeen hoidon aikataulu ja järjestys on yksittäisten lääkäreiden harkinnassa, mutta yleensä se tulisi aloittaa aivoista etenemiseen liittyvien riskien vuoksi. Kaikki SABR on suoritettava 2 viikon kuluessa.

5.1.2.5 Laadunvarmistus (osa 2)

Potilasturvallisuuden ja tehokkaan hoidon antamisen varmistamiseksi on otettu käyttöön vankka laadunvarmistusprotokolla. Seuraavat vaatimukset on täytettävä jokaiselle potilaalle:

• Ennen hoitoa jokaisesta potilaasta on keskusteltava laadunvarmistuskierroksilla tai SABR-asiantuntemuksen omaavan säteilyonkologin on arvioitava hänet.
• Kaikkien sädehoitosuunnitelmien on täytettävä riskialttiiden elinten (paitsi rintakehän/kylkiluiden) tavoiteannostasot (Liite 1). Ennen suunnitelman hyväksymistä fyysikon tai hoitavan lääkärin on tarkistettava annos jokaiselle riskielimelle.
• Kaikki intensiteettimoduloitujen suunnitelmien annostelut (mukaan lukien kaaripohjaiset hoidot) vahvistetaan ennen hoitoa fysiikan henkilöstön toimesta.

5.1.2.6 Systeeminen hoito Potilaat, joita on hoidettu aikaisemmalla systeemisellä hoidolla, ovat kelvollisia tähän tutkimukseen, mutta kemoterapia-aineita (sytotoksisia tai molekyylisesti kohdistettuja aineita) ei sallita ajanjaksona, joka alkaa 2 viikkoa ennen säteilytystä ja kestää 1 viikkoon viimeisestä säteilystä. murto-osa. Hormonihoito on sallittua. Sellaisten kemoterapiajärjestelmien käyttö, jotka sisältävät voimakkaita säteilyvaurioiden tehostajia (esim. gemsitabiinia, adriamysiiniä/doksorubisiinia, bevasitsumabia) ei suositella säteilytyksen jälkeisen ensimmäisen kuukauden aikana.

5.1.2.7 Jatkuva sädehoito etenevän taudin hoitoon uusissa metastaattisissa paikoissa Ryhmän 1 potilaita, joille kehittyy uusia, hoitamattomia metastaattisia kerrostumia, tulee hoitaa tavanomaisilla hoitomenetelmillä. SABR ei ole sallittua näille kohteille, paitsi yksittäisissä skenaarioissa, joissa sitä pidettäisiin tavanomaisena hoitona (esim. kaikki sairaudet, jotka on saatu hallintaan systeemisellä hoidolla äskettäin kehittyneellä aivometastaasilla). Aivometastaaseja lukuun ottamatta "oligon etenemisen" hoito SABR:llä ei ole sallittua.

Käsivarren 2 potilailla, joille kehittyy uusia, hoitamattomia metastaattisia kerrostumia, tulee harkita SABR:ää näissä kohdissa, jos tällaisia ​​kerrostumia voidaan hoitaa turvallisesti SABR:llä ja jos hoitava laitos tarjoaa SABR:ää kyseiselle kehon alueelle. Jos SABR ei ole mahdollista, voidaan tarvittaessa antaa palliatiivinen RT.

5.1.2.8 Laadunvarmistus tutkimukseen liittyville keskuksille Ennen tutkimuksen avaamista jokaisen osallistuvan tutkimuskeskuksen on lähetettävä yhdelle päätutkijoista valehoitosuunnitelma hoidettavia anatomisia kohtia varten (esim. Keuhkot, aivot, maksa, lisämunuaiset), jotta varmistetaan, että hoitosuunnitelmat on laadittu protokollan mukaisesti. Päätutkijat toimittavat asiaankuuluvat CT-aineistot. Jokainen osallistuva tutkimuskeskus voi valita, mitkä kasvainkohdat hoidetaan omassa keskuksessaan (esim. Jotkut keskukset voivat halutessaan hoitaa vain osaa kelvollisista metastaattisista kohdista). Sivustot, joilla on aiempi SABR-akkreditointi kliinisen tutkimuksen kautta (esim. SABR-COMET tai elinkohtaiset SABR-tutkimukset) on vapautettu tästä vaatimuksesta niiden elinpaikkojen osalta, jotka on akkreditoitu kyseisissä kokeissa.