Stereotaktisk ablativ strålbehandling för omfattande behandling av oligometastatisk (1-3 metastaser) cancer (SABR-COMET-3)

BEHANDLINGSPLAN

5.1.1 Standardarm (arm 1)

Strålbehandling för patienter i standardarmen bör följa principerna för palliativ strålbehandling enligt den enskilda institutionen, med målet att lindra symtom eller förebygga överhängande komplikationer. Patienter i denna arm ska inte få stereotaktiska doser eller strålbehandlingsförstärkningar. Rekommenderade dosfraktioneringar i denna arm inkluderar 8 Gy i 1 fraktioner, 20 Gy i 5 fraktioner och 30 Gy i 10 fraktioner.

Systemisk terapi kommer att vara förspecificerad baserat på standardbehandlingen för den patienten, och den kan inkludera systemisk terapi (cytotoxisk, målinriktad, hormonell eller immunterapi) eller observation.

5.1.2 Experimentell arm (arm 2)

Dos/fraktionering

Behandlingsrekommendationer är följande:

Lunga: Tumörer 5 cm eller mindre omgivna av lungparenkym: 48 Gy i 4 fraktioner (12 Gy/#), 54 Gy i 3 fraktioner (18 Gy/#), dagligen eller varannan dag

Lunga: Inom 2 cm från mediastinum eller plexus brachialis 60 Gy i 8 fraktioner (7,5 Gy/#) dagligen

Ben: Valfritt ben 35 Gy i 5 fraktioner (7 Gy/#), 24 Gy i 2 fraktioner (12 Gy/#), dagligen

Hjärna: Stereotaktiska lesioner (ingen hel hjärna RT):

2-3 cm 18 Gy i 1 fraktion (18 Gy/#) En gång

3-4 cm 15 Gy i 1 fraktion (15 Gy/#) En gång

Endast metastaser: 35Gy 5 7 Gy till PTV Daily, Hela hjärnan + Mets: 35Gy till metastaser 5 7 Gy till PTV Daily, 20 Gy hela hjärnan 4 Gy WBRT Daily,

Lever: 54 Gy i 3 fraktioner (18 Gy/#), varannan dag

Binjure/bukspottkörtel: 40 Gy i 5 fraktioner (8 Gy/#)/ 35 Gy i 5 fraktioner (7 Gy/#), dagligen

Lymfkörtel: 40 Gy i 5 fraktioner (8 Gy/#), dagligen

5.1.2.1 Immobilisering Behandling kommer att ställas in med hjälp av reproducerbar positionering och verifieras med ett onlineprotokoll för alla patienter i denna studie. Immobilisering kan innefatta en anpassad immobiliseringsanordning, såsom termoplastskal eller vakuumpåse, enligt individuell praxis på institutionen vid leverans av SABR. Vissa centra använder inte immobiliseringsanordningar och har visat höga grader av noggrannhet; detta är acceptabelt i denna studie.

5.1.2.2 Avbildning/lokalisering/registrering Alla patienter i arm 2 kommer att genomgå planerings-CT-simulering. 4-dimensionell CT kommer att användas för tumörer i lungor, lever eller binjurar. Axiella CT-bilder kommer att erhållas i hela regionen av intresse. För centra som använder stereotaktiska strålkirurgiska plattformar är tumörspårning i realtid och ortogonala bildsystem tillåtna.

5.1.2.3 4D-CT-procedurer

För patienter som genomgår 4D-CT, kommer fysiken att granska 4D-CT-bilderna och kommer att utföra följande kvalitetssäkringsprocedurer som anges på 4D-CT-mallen designad specifikt för SABR:

i) Se till att alla taggar för slutinspiration (0%) finns och är på rätt plats. Detta säkerställer bildens integritet.

ii) Om kvaliteten på 4D-CT-bilderna inte är tillräcklig (bestäms av fysik), kommer standard 3D-CT att utföras på den snabba spiralformade CT- eller Omärkt medel-CT.

iii) Rörelsemätningar i alla tre riktningarna utförs:

1. Om rörelsen är mindre än eller lika med 7 mm och bilderna av god kvalitet finns, kan behandlingsplanering utföras på den omärkta medel-CT med 50 % eller 60 %-fasen (End Expiration) och 0 %-fasen smält till den . Detta kommer att definiera IGTV.
2. Om rörelsen är större än 7 mm i någon riktning, kan respiratorisk strålbehandling övervägas. I det här fallet kommer behandlingsplanering att utföras på en delmängd genomsnittlig CT-datauppsättning (vanligtvis märkt antingen 30%-60% Avg CT eller 40%-70% Avg CT) genererad av fysik. Detta är en genomsnittlig CT över det avsedda gated-intervallet. Därför kommer GTV:n som avgränsas på denna skanning att inkorporera kvarvarande rörelse i det avsedda grinda intervallet. 0%-fasen kommer också att smältas samman med denna datauppsättning. PTV för planering kommer att inkludera GTV avgränsad på delmängden genomsnittliga CT plus marginaler för mikroskopisk förlängning (läkarens bedömning) och inställningsosäkerhet. GTV_0% bör också avgränsas och kombineras med GTV avgränsad på delmängden genomsnittliga CT för att definiera en ytterligare volym märkt IGTV_CBCT. Denna kontur får endast användas för bildregistrering med CBCT.

5.1.2.4 Volymdefinitioner (arm 2) För alla lesioner kommer bruttotumörvolymen (GTV) att definieras som den synliga tumören på CT- och/eller MRI-avbildning +/- PET. Ingen ytterligare marginal kommer att läggas till för mikroskopisk spridning av sjukdomar (dvs. Clinical Target Volume [CTV]=GTV). För benskador kommer CTV på 3-5 mm att tillåtas. För vertebrala lesioner kommer anatomiskt tillvägagångssätt att användas enligt International Spinal Consortiums riktlinjer (Cox 2012)

En anatomisk ansats tas till CTV baserat på var sjukdomen inom ryggradssegmentet är lokaliserad. Reglerna för CTV är följande:

1. Om kotkroppen är involverad i GTV så tas hela kotkroppen som CTV.
2. Om den ipsilaterala pedikeln och/eller den tvärgående processen har GTV så tas hela det ipsilaterala bakre segmentet (pedikel, lamina och tvärgående process) ±den ryggradsprocessen in i CTV:n. Införandet av ryggradsprocessen är enligt bedömning av strålningsonkologen.
3. Om den ipsilaterala pedikeln, lamina och/eller tvärgående processen har GTV, tas hela det ipsilaterala bakre segmentet (pedikel, lamina och tvärgående process) plus den ryggradsliga processen in i CTV:n
4. Om bilateral involvering av pedikeln och/eller transversell process med GTV, så tas det bakre segmentets anatomi ± den spinösa processen in i CTV. Införandet av ryggradsprocessen är enligt bedömning av strålningsonkologen.
5. Om bilateral involvering av pediklerna och lamina, och/eller tvärgående process med GTV, tas hela det bakre segmentets anatomi in i CTV, inklusive ryggradsprocessen.
6. Om den spinösa processen är involverad med enbart GTV ska den bilaterala lamina ± pediklarna tas in i CTV:n.

The International Spinal Consortium Guideline är en referens för CTV-avgränsning (Cox 2012) och kan följas enligt beskrivningen.

Vid epidural sjukdom kan en 5 mm anatomisk marginal (exklusive ryggmärgen) utanför GTV användas inom epiduralavdelningen inklusive i kranio-kaudal riktning. En periferisk CTV enligt en munkbaserad CTV är tillåten och uppmuntras i fallet med epidural sjukdom enligt bedömning av den behandlande strålningsonkologen. Om paraspinal sjukdom föreligger kan en minsta 5 mm CTV-marginal appliceras bortom GTV.

En Planning Target Volume (PTV) marginal på 2-5 mm kommer att läggas till beroende på sjukdomsställe, immobilisering och institutionell inställningsnoggrannhet: 2-3 mm marginaler bör användas för spinal stereotaktiska behandlingar, 0-2 mm för hjärnan tumörer och 5 mm för andra platser.

Mål bör namnges baserat på det inblandade organet och numreras från kraniellt till kaudalt. Till exempel, i en patient med 3 lungskador, skulle det finnas: GTV_lung_1, GTV_lung_2 och GTV_lung_3, och motsvarande PTV_lung_1, PTV_lung_2_ och PTV_lung_3, representerande lesionerna från överlägsen till inferior.

För ryggmärgsskador krävs en förbehandlings-MRT för att bedöma omfattningen av sjukdomen och sladdens läge. Detta måste kombineras med den planerade CT-skanningen. En planeringsorgan vid riskvolym (PRV) expansion på 2 mm kommer att läggas till ryggmärgen, och dosbegränsningar för ryggmärgen gäller för denna PRV. Alternativt kan tekalsäcken användas som PRV. För radiokirurgiska plattformar tillåts en PRV-marginal på 1 mm för ryggmärgen.

Organ At Risk (OAR)-doser OAR-doser listas i bilaga 1 till protokollet. OAR-doser får inte överskridas förutom vid bröstvägg/revben. I de fall där PTV-täckningen inte kan uppnås utan att överskrida OAR-doserna, ska PTV-täckningen äventyras. Alla seriella organiserade OARs inom 5 cm från PTV:n måste vara konturer (partiella organkonturer tillåtna); för parallellt organiserade organ (lever, lunga, etc.) inom 5 cm från PTV, måste hela organen kontureras. Detta bör testas för varje PTV genom att skapa en 5 cm expansion för att undersöka vilka OARs som ligger inom den expansionen.

Behandlingsplanering Behandling kan levereras med statiska strålar (antingen 3D-konform strålterapi eller intensitetsmodulerad) eller rotationsterapi (volumetrisk modulerad ljusbågsterapi eller tomoterapi).

Dosbegränsningar får inte överskridas (förutom bröstvägg/revben). Om en dosbegränsning inte kan uppnås på grund av överlappning av målet med ett organ i riskzonen, kan fraktioneringen ökas eller måltäckningen äventyras för att möta begränsningen. I fall där måltäckningen eller dosen måste minskas, är prioriteringen för dostäckning GTV (t.ex. försök att täcka så mycket av GTV som möjligt med den receptbelagda dosen). Alla sådana fall av dosreduktion eller kompromiss med måltäckning måste godkännas av den lokala PI före behandling. För vertebrala tumörer, observera att ryggmärgsbegränsningarna gäller för PRV (se avsnitt 6.2.5).

För alla mål ska doser förskrivas till 60-90 % isodoslinje som omger PTV:n, och alla hotspots ska falla inom GTV:n. 95 % av PTV:n ska täckas av den receptbelagda dosen och 99 % av PTV:n ska täckas av 90 % av den receptbelagda dosen.

Doserna måste korrigeras för vävnadsinhomogeniteter. Flera icke-överlappande 6/10 MV-strålar (i storleksordningen 7-11 strålar) eller 1-2 VMAT-bågar kombinerade eventuellt med några icke-samplanära strålar bör användas. Icke-koplanära strålar kan användas för att reducera 50 % isodosvolym.

Antalet isocentra avgörs av den behandlande läkaren, fysiker och dosimetrister. Generellt kan metastaser behandlas med separata isocenter om de är väl separerade.

Schemaläggningen och sekvensen för behandling av varje metastas är efter individuell läkares bedömning, men bör i allmänhet börja med hjärnan, på grund av risker förknippade med progression. Alla SABR måste slutföras inom 2 veckor.

5.1.2.5 Kvalitetssäkring (arm 2)

För att säkerställa patientsäkerhet och effektiv behandlingsleverans är ett robust kvalitetssäkringsprotokoll införlivat. Följande krav måste uppfyllas för varje patient:

• Före behandling måste varje patient diskuteras vid kvalitetssäkringsrundor (QA) eller granskas av en strålningsonkolog med SABR-expertis.
• Alla strålbehandlingsplaner måste uppfylla måldosnivåer för riskorgan (förutom bröstvägg/revben) (bilaga 1). Före plangodkännande måste dosen för varje organ i riskzonen verifieras av fysikern eller behandlande läkare.
• All dosleverans för intensitetsmodulerade planer (inklusive ljusbågsbaserade behandlingar) kommer att bekräftas före behandling av fysikpersonal.

5.1.2.6 Systemisk terapi Patienter som behandlats med tidigare systemisk terapi är kvalificerade för denna studie, dock är inga kemoterapimedel (cytotoxiska eller molekylärt riktade medel) tillåtna inom den tidsperiod som börjar 2 veckor före strålning som varar till 1 vecka efter den sista fraktion. Hormonbehandling är tillåten. Användning av kemoterapisystem som innehåller potenta förstärkare av strålningsskador (t.ex. gemcitabin, adriamycin/doxorubicin, bevacizumab) avråds inom den första månaden efter strålning.

5.1.2.7 Ytterligare strålbehandling för progressiv sjukdom vid nya metastaser Patienter i arm 1 som utvecklar nya, obehandlade metastaserande avlagringar bör behandlas med standardmetoder. SABR till dessa platser är inte tillåtet, förutom för unika scenarier där det skulle anses vara standardvård (t.ex. alla sjukdomar kontrolleras av systemisk terapi med en nyutvecklad hjärnmetastas). Förutom hjärnmetastaser är behandling av 'oligo-progression' med SABR inte tillåten.

Patienter i arm 2 som utvecklar nya, obehandlade metastaserande avlagringar bör övervägas för SABR på dessa platser, om sådana avlagringar kan behandlas säkert med SABR, och om den behandlande institutionen erbjuder SABR för den kroppsplatsen. Om SABR inte är möjligt kan palliativ RT levereras om så anges.

5.1.2.8 Kvalitetssäkring för centra som går med i studien Innan studien öppnas kommer varje deltagande forskningscenter att behöva skicka till en av huvudutredarna en låtsasbehandlingsplan för de anatomiska platser som kommer att behandlas (t.ex. Lunga, hjärna, lever, binjure), för att säkerställa att behandlingsplanerna utformas i enlighet med protokollet. Huvudutredarna kommer att tillhandahålla relevanta CT-datauppsättningar. Varje deltagande forskningscenter kan välja vilka tumörställen som ska behandlas vid deras individuella centrum (dvs. vissa centra kanske bara väljer att behandla en delmängd av de kvalificerade metastaseringsställena). Webbplatser som har tidigare ackrediterats för SABR genom en klinisk prövning (t.ex. SABR-COMET, eller organspecifika SABR-försök) är undantagna från detta krav för de organplatser som har ackrediterats i dessa försök.