Стереотаксическая абляционная лучевая терапия для комплексного лечения олигометастатического (1-3 метастаза) рака (SABR-COMET-3)

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

5.1.1 Стандартная рука (плечо 1)

Лучевая терапия для пациентов в стандартной группе должна следовать принципам паллиативной лучевой терапии в соответствии с конкретным учреждением с целью облегчения симптомов или предотвращения неизбежных осложнений. Пациенты в этой группе не должны получать стереотаксические дозы или импульсы лучевой терапии. Рекомендуемое фракционирование дозы в этой группе будет включать 8 Гр за 1 фракцию, 20 Гр за 5 фракций и 30 Гр за 10 фракций.

Системная терапия будет предварительно определена на основе стандартного подхода к лечению данного пациента и может включать системную терапию (цитотоксическую, таргетную, гормональную или иммунотерапию) или наблюдение.

5.1.2 Экспериментальная группа (группа 2)

Доза/фракция

Рекомендации по лечению следующие:

Легкие: опухоли размером 5 см и менее, окруженные легочной паренхимой: 48 Гр за 4 фракции (12 Гр/#), 54 Гр за 3 фракции (18 Гр/#), ежедневно или через день

Легкие: в пределах 2 см от средостения или плечевого сплетения 60 Гр в 8 фракций (7,5 Гр/#) ежедневно

Кость: Любая кость 35 Гр в 5 фракциях (7 Гр/#), 24 Гр в 2 фракциях (12 Гр/#), ежедневно

Головной мозг: Стереотаксические поражения (без ЛТ всего мозга):

2-3 см 18 Гр за 1 фракцию (18 Гр/#) Однократно

3-4 см 15 Гр за 1 фракцию (15 Гр/#) Однократно

Только метастазы: 35 Гр 5 7 Гр до PTV ежедневно, весь мозг + Mets: 35 Гр до метастазов 5 7 Гр до PTV ежедневно, 20 Гр весь мозг 4 Гр WBRT ежедневно,

Печень: 54 Гр за 3 фракции (18 Гр/#), через день

Надпочечники/поджелудочная железа: 40 Гр за 5 фракций (8 Гр/#)/ 35 Гр за 5 фракций (7 Гр/#), ежедневно

Лимфатический узел: 40 Гр в 5 фракций (8 Гр/#), ежедневно

5.1.2.1 Иммобилизация Лечение будет проводиться с использованием воспроизводимого позиционирования и проверяться с использованием онлайн-протокола для всех пациентов в этом исследовании. Иммобилизация может включать индивидуальное иммобилизирующее устройство, такое как термопластическая оболочка или вакуумный мешок, в соответствии с индивидуальной практикой учреждения при проведении SABR. Некоторые центры не используют иммобилизационные устройства и продемонстрировали высокую степень точности; это приемлемо в данном исследовании.

5.1.2.2 Визуализация/локализация/регистрация Всем пациентам в группе 2 будет проведена плановая КТ-симуляция. 4-мерная КТ будет использоваться при опухолях легких, печени или надпочечников. Аксиальные КТ-изображения будут получены по всей интересующей области. Для центров, использующих платформы для стереотаксической радиохирургии, разрешено отслеживание опухоли в режиме реального времени и системы ортогональной визуализации.

5.1.2.3 Процедуры 4D-КТ

Для пациентов, проходящих 4D-КТ, физик рассмотрит изображения 4D-CT и выполнит следующие процедуры обеспечения качества, указанные в шаблоне 4D-CT, разработанном специально для SABR:

i) Убедитесь, что все теги конечного вдохновения (0%) существуют и находятся в нужном месте. Это обеспечивает целостность изображения.

ii) Если качество изображений 4D-CT недостаточно (определяется физикой), то стандартная 3D-CT будет выполняться на быстрой спиральной CT или CT без тегов.

iii) Выполняются измерения движения во всех трех направлениях:

1. Если движение меньше или равно 7 мм и имеются изображения хорошего качества, то планирование лечения может быть выполнено на КТ без тегов усреднения с фазой 50% или 60% (конец выдоха) и фазой 0%, объединенной с ней. . Это определит IGTV.
2. Если движение превышает 7 мм в любом направлении, можно рассмотреть возможность лучевой терапии с контролируемым дыханием. В этом случае планирование лечения будет выполняться на основе среднего набора данных КТ (обычно обозначаемого либо 30%-60% Avg CT, либо 40%-70% Avg CT), созданного Physics. Это среднее значение CT в пределах заданного интервала стробирования. Следовательно, GTV, очерченный на этом скане, будет включать остаточное движение в заданном стробируемом интервале. Фаза 0% также будет объединена с этим набором данных. PTV для планирования будет включать GTV, очерченный на среднем подмножестве CT, плюс поля для микроскопического расширения (на усмотрение врача) и погрешность установки. GTV_0% также должен быть очерчен и объединен с GTV, очерченным на среднем CT подмножества, чтобы определить дополнительный объем, обозначенный IGTV_CBCT. Этот контур можно использовать только для регистрации изображений с помощью КЛКТ.

5.1.2.4 Определения объема (Группа 2) Для всех поражений общий объем опухоли (GTV) определяется как видимая опухоль на КТ и/или МРТ +/- ПЭТ. Никакой дополнительный запас не будет добавлен для микроскопического распространения болезни (т.е. Клинический целевой объем [CTV]=GTV). При поражении костей допускается CTV 3-5 мм. При поражениях позвонков будет использоваться анатомический подход в соответствии с рекомендациями Международного спинального консорциума (Cox 2012).

Анатомический подход применяется к CTV в зависимости от того, где находится заболевание в пределах сегмента позвоночника. Правила КТВ следующие:

1. Если тело позвонка вовлечено в GTV, то все тело позвонка принимается как CTV.
2. Если ипсилатеральная ножка и/или поперечный отросток имеет GTV, то весь ипсилатеральный задний сегмент (ножка, пластинка и поперечный отросток) ± остистый отросток попадает в CTV. Включение остистого отростка осуществляется по усмотрению онколога-радиолога.
3. Если ипсилатеральная ножка, пластинка и/или поперечный отросток имеют GTV, то весь ипсилатеральный задний сегмент (ножка, пластинка и поперечный отросток) плюс остистый отросток попадает в CTV.
4. При двустороннем поражении ножки и/или поперечного отростка при КТВ в КТВ берется анатомия заднего сегмента ± остистый отросток. Включение остистого отростка осуществляется по усмотрению онколога-радиолога.
5. При двустороннем поражении ножки и пластинки и/или поперечного отростка с КТВ в КТВ берется вся анатомия заднего сегмента, включая остистый отросток.
6. Если остистый отросток вовлечен только в GTV, то двусторонняя пластинка плюс ножки должны быть взяты в CTV.

Руководство Международного спинального консорциума является справочным документом для разграничения CTV (Cox 2012), и его можно соблюдать, как описано.

В случае эпидурального поражения анатомический край 5 мм (исключая спинной мозг) за пределами GTV может быть использован в пределах эпидурального компартмента, в том числе в краниокаудальном направлении. В случае эпидурального заболевания по усмотрению лечащего онколога-радиолога допускается и поощряется циркулярное CTV в соответствии с CTV на основе пончика. Если имеется параспинальное заболевание, край CTV минимум 5 мм может быть нанесен за пределы GTV.

В зависимости от локализации заболевания, иммобилизации и точности организации учреждения будет добавлен запас Планируемого целевого объема (PTV) в 2–5 мм: поля 2–3 мм следует использовать для стереотаксического лечения позвоночника, 0–2 мм — для головного мозга. опухоли и 5 мм для других локализаций.

Мишени должны быть названы в зависимости от вовлеченного органа и пронумерованы от краниальной до каудальной. Например, у пациента с 3 поражениями легких будут: GTV_lung_1, GTV_lung_2 и GTV_lung_3 и соответствующие PTV_lung_1, PTV_lung_2_ и PTV_lung_3, представляющие поражения сверху вниз.

При поражениях позвоночника перед лечением требуется МРТ для оценки степени заболевания и положения спинного мозга. Это должно быть объединено с планированием компьютерной томографии. К спинному мозгу будет добавлено увеличение объема планирования органа риска (PRV) на 2 мм, и к этому PRV будут применяться ограничения по дозе для спинного мозга. В качестве альтернативы в качестве PRV можно использовать текальный мешок. Для радиохирургических платформ для спинного мозга допускается отступ PRV 1 мм.

Дозы для органов риска (OAR) Дозы OAR перечислены в Приложении 1 к протоколу. Дозы OAR не могут быть превышены, за исключением грудной клетки/ребер. В тех случаях, когда охват PTV не может быть достигнут без превышения доз OAR, охват PTV должен быть нарушен. Все серийно организованные OAR в пределах 5 см от PTV должны быть контурированы (допускаются частичные контуры органов); для параллельно расположенных органов (печень, легкие и т. д.) в пределах 5 см от PTV необходимо контурировать все органы. Это следует проверить для каждого PTV, создав расширение на 5 см, чтобы проверить, какие весла лежат в пределах этого расширения.

Планирование лечения Лечение может проводиться с использованием статических лучей (трехмерная конформная лучевая терапия или лучевая терапия с модуляцией интенсивности) или ротационной терапии (дуговая терапия с объемной модуляцией или томотерапия).

Ограничения по дозе не могут быть превышены (за исключением грудной клетки/ребер). Если ограничение дозы не может быть достигнуто из-за перекрытия мишени с органом, подверженным риску, фракционирование может быть увеличено или целевое покрытие может быть поставлено под угрозу, чтобы соответствовать ограничению. В случаях, когда целевое покрытие или доза должны быть уменьшены, приоритетом для охвата дозы является GTV (например, попытаться покрыть как можно большую часть GTV предписанной дозой). Все такие случаи снижения дозы или нарушения целевого охвата должны быть одобрены местным ИП до начала лечения. При опухолях позвонков обратите внимание, что ограничения спинного мозга применимы к PRV (см. раздел 6.2.5).

Для всех мишеней дозы следует назначать по линии изодозы 60-90%, окружающей PTV, и все горячие точки должны попадать в GTV. 95 % PTV должно покрываться дозой по рецепту, а 99 % PTV должно покрываться 90 % дозировки по рецепту.

Дозы должны быть скорректированы с учетом неоднородностей тканей. Следует использовать несколько неперекрывающихся лучей 6/10 МВ (порядка 7-11 лучей) или 1-2 дуги VMAT в сочетании, возможно, с несколькими некомпланарными лучами. Некомпланарные пучки можно использовать для уменьшения объема изодозы на 50%.

Количество изоцентров остается на усмотрение лечащего врача, физиков и дозиметристов. Как правило, метастазы можно лечить отдельными изоцентрами, если они хорошо разделены.

График и последовательность лечения каждого метастаза находятся на усмотрении отдельных врачей, но в целом следует начинать с головного мозга из-за рисков, связанных с прогрессированием. Все SABR должны быть завершены в течение 2 недель.

5.1.2.5 Обеспечение качества (вторая часть)

Для обеспечения безопасности пациентов и эффективного лечения используется надежный протокол обеспечения качества. Для каждого пациента должны быть выполнены следующие требования:

• Перед лечением каждый пациент должен быть обсужден на раундах обеспечения качества (ОК) или пройти экспертную оценку онколога-радиолога, имеющего опыт SABR.
• Все планы лучевой терапии должны соответствовать целевым уровням доз для органов риска (кроме грудной клетки/ребер) (Приложение 1). Перед утверждением плана физик или лечащий врач должен проверить дозу облучения каждого органа, подвергающегося риску.
• Доставка всей дозы для планов с модулированной интенсивностью (включая лечение на основе дуги) будет подтверждена перед лечением персоналом по физике.

5.1.2.6 Системная терапия Пациенты, получавшие предшествующую системную терапию, имеют право на участие в этом исследовании, однако никакие химиотерапевтические агенты (цитотоксические или молекулярно-направленные агенты) не допускаются в течение периода времени, начинающегося за 2 недели до облучения и продолжающегося до 1 недели после последнего облучения. доля. Гормональная терапия разрешена. Использование схем химиотерапии, содержащих мощные усилители радиационного поражения (например, гемцитабин, адриамицин/доксорубицин, бевацизумаб) не рекомендуются в течение первого месяца после облучения.

5.1.2.7 Дальнейшая лучевая терапия при прогрессирующем заболевании в новых очагах метастазирования Пациентов в Группе 1, у которых развиваются новые необработанные метастатические очаги, следует лечить в соответствии со стандартными подходами. SABR на эти сайты не разрешен, за исключением уникальных сценариев, где это будет считаться стандартом медицинской помощи (например, все заболевания контролируются системной терапией с вновь развившимися метастазами в головной мозг). За исключением метастазов в головной мозг, лечение «олигопрогрессии» с помощью SABR не допускается.

Пациенты в Группе 2, у которых развиваются новые, нелеченые метастатические отложения, должны быть рассмотрены для SABR в этих местах, если такие отложения можно безопасно лечить с помощью SABR, и если лечащее учреждение предлагает SABR для этого участка тела. Если SABR невозможен, при наличии показаний может быть проведена паллиативная ЛТ.

5.1.2.8 Обеспечение качества для центров, присоединяющихся к исследованию Перед открытием исследования каждый участвующий исследовательский центр должен будет отправить одному из главных исследователей макет плана лечения анатомических участков, которые будут подвергаться лечению (например, легкие, головной мозг, печень, надпочечники), чтобы гарантировать, что планы лечения разработаны в соответствии с протоколом. Основные исследователи предоставят соответствующие наборы данных КТ. Каждый участвующий исследовательский центр может выбрать, какие участки опухоли будут лечиться в его отдельном центре (т.е. некоторые центры могут лечить только подмножество подходящих метастатических очагов). Сайты, имеющие предварительную аккредитацию SABR в ходе клинических испытаний (например, SABR-COMET или исследования SABR для конкретных органов) освобождаются от этого требования для центров органов, которые были аккредитованы в этих исследованиях.