反射性失神に対する心臓神経アブレーション (ROMAN)

序章。

血管迷走神経反応による反射性失神は、一般集団における一時的な意識喪失 (TLOC) の最も頻繁な原因です。 [1-4] 生活の質を著しく低下させ、けがにつながるおそれがあります。 [5, 6] 血管迷走神経性失神 (VVS) のメカニズムは複雑です。 最も重要なメカニズムの 1 つは、異常な機械受容体反射およびその他のメカニズムによって引き起こされる副交感神経活動の強化です。 これは、長期の心停止および/または血管拡張につながり、失神を引き起こします。 [7] VVS の治療は依然として課題です。 水分や塩分の摂取などの非薬理学的治療、失神を誘発する状況の回避、または傾斜訓練は、かなりの割合の失神患者には有効ではありません。 薬物療法はさらに効果が低い。 失神は、患者の 25 ～ 65% で再発します。 代替療法は、特に心停止が長期化した患者におけるペースメーカー植え込みであり、40 歳以上で自発心抑制性 VVS が記録されており、重篤な症状がある患者にガイドラインで推奨されています。 しかし、少なくとも 25% の患者では、永続的なペーシングは効果がありません。 さらに、VVS は主に若年者に発生し、永続的なペーシングをできる限り避ける必要があります。 [8-13] したがって、VVS における新しい治療オプションの必要性は明らかです。

心房細動 (AF) のアブレーションは、ほぼ 20 年間にわたって成功裏に実施されてきました。 AF アブレーションの要である肺静脈の分離とは別に、心臓の自律制御は神経節 (GP) のアブレーションによって変更されます。 一部の患者、特に迷走神経性心房細動の患者では、GP アブレーションがアブレーションの成功率を高めることが十分に実証されています。 したがって、主に高周波エネルギーを使用する GP アブレーションの技術は、十分に確立されており、安全です。

AF手順中のGPアブレーションから得られたデータに基づいて、この方法はVVS患者に対して最近提案されました。 VVS における GP アブレーションの想定される有益なメカニズムは、副交感神経活動の減衰であり、反射性心静止および徐脈の除去または減少につながります。 現在までに、最大 70 人の患者からなるいくつかのケース シリーズで、非常に有望な結果が示されています。 [15-18]。 ただし、この経験はいくつかのセンターに限られています。 また、cardioneuroablation (CNA) または cardioneuromodulation と呼ばれる手順の最適な方法論は知られていません。 両方の心房または右心房のみの GP の数、どの順序で、どの程度アブレーションする必要があるかについては、まだコンセンサスがありません。 さらに、CNA の有効性を評価する方法と同様に、CNA の有益な効果の原因となるメカニズムは明らかではありません。

標的。 VVS患者の心臓自律神経調節および失神の再発に対するCNAの効果を評価し、この新しいアプローチを標準的な非薬理学的治療と比較すること。

仮説。 GP アブレーションを使用した CNA は、心臓の自律神経制御、主に副交感神経の離脱に大きな変化を引き起こします。

メソッド。 これは、非盲検、無作為化、対照、前向き研究です。

研究グループ。 2018 年 8 月から 2021 年 7 月までの間に心抑制性または混合型 VVS を再発した 40 人の連続した患者が含まれます。

患者は無作為に2つのグループに分けられます：

1. 治療群 (n=20): CNA
2. コントロール アーム (n = 20): 標準的な非薬理学的治療 コントロール アームの患者は、非薬理学的推奨事項を順守しているにもかかわらず失神エピソードが発生した場合、CNA グループに切り替えることが許可されます。

CNA の有効性が 90% を超え、標準的な非薬理学的治療の有効性が 50% であると仮定すると、40 人の患者の数は、標準的なアプローチに対する CNA の優位性を示すのに十分です。

包含基準:

1. -過去12か月間に少なくとも1回の自発的VVSが記録されているか、過去12か月間に怪我につながる失神が1回あり、少なくとも2回の失神前イベントがあり、推奨されるすべてのタイプの標準治療に抵抗性があります。
2. 自発性失神および反射性失神を示唆する病歴中の心電図記録の欠如の場合、失神または徐脈を伴う洞停止または房室ブロックによる少なくとも 3 秒間の心静止
3. ECG およびティルト テスト中の洞調律
4. 失神による生活の質の大幅な低下
5. アトロピン試験に対する陽性反応
6. -書面によるインフォームドコンセントを得た。

除外基準:

1. 重大な心疾患、心不整脈、または椎骨脳底動脈の異常など、その他の考えられる治療可能な失神の原因
2. 脳卒中またはTIAの病歴
3. 心臓手術の歴史
4. 右心房または左心房のアブレーションの禁忌

Cardioneuroablation この手順は、接触力モジュールおよび電気解剖学的システム Carto 3 (Biosense Webster、Diamond Bar 、カリフォルニア州、米国）。 経中隔アクセスを得た後、右（RA）および左（LA）心房の電気解剖学的マップが作成され、解剖学的に基づいた GP のアブレーションが実行されます。 RA のアブレーションは、上後領域 (上右心房 GP) から中後領域 (後右心房 GP) に開始されます。 LAでは、アブレーションは右前GPの部位で開始され、右側のアブレーション病変とは反対側の右肺静脈(PV)の共通前庭の前部に沿って下向きに継続されます。 最後に、RIPV に近い右下 GP の領域は、心臓内心エコー検査の制御下で焼灼されます。 この技術を使用すると、左側の PV の近くにある GP は除去されません。 高周波刺激やその他の画像技術による GP の識別を行わない純粋な解剖学的アプローチを使用します。

測定。

1. CNAの前:

   1. 詳細な履歴の取得と適格性の評価
   2. 心拍数評価、P 波の形態と期間、および PR 間隔のためのベースライン 12 誘導心電図
   3. 心拍リズム (平均、最小、最大、一時停止) および心拍変動 (HRV) 評価のための 24 時間ホルター心電図
   4. 受動的傾斜テスト (70 度、45 分) は、包含基準を満たし、HRV や圧反射感度 (BRS) などのベースラインの自律神経パラメーターを逐次法を使用して評価します。 これらのパラメーターは、起立性ストレス (傾斜) 前後の 5 分間の記録から計算されます。
   5. アトロピン試験 - 2 mg の用量のアトロピンの静脈内投与に対する陽性反応は、ベースライン値と比較して洞レートが少なくとも 30% 増加するものとして定義されます
   6. SF-36アンケートを使用した生活の質の評価
   7. CNAの2〜3日前に埋め込み型ループレコーダー（ILR）の埋め込み

2. CNA中:

   1. CNA前後の心拍数
   2. GP への RF 適用中の徐脈 (洞停止または房室ブロック) のエピソード。
   3. 標準的な電気生理学的パラメーター (洞結節回復時間、補正洞回復時間、難治性房室結節、房室伝導 - ウェンケバッハ ポイント、A-H および H-V 間隔) は、CNA 直後の前に評価されます。
   4. CNAの直後にアトロピン試験（2mg）を繰り返す。

3. CNA の後:

   1. CNA標準心電図の1～2日後

   2. フォローアップ：症状のCNA評価の3、12、および24か月後、12リード標準心電図、対照ILR、24時間ホルター心電図、傾斜テスト、およびアトロピンテストが実行されます。 さらに、SF-36アンケートを使用して生活の質を評価します

      CNAの有効性評価に使用される定義:

      • 完全な有効性 - 2年間のフォローアップ中に失神または失神前症なし
      • 部分的な有効性 - 失神 (または失神前) エピソードの数の減少、または失神から失神前エピソードへの変化

      一次エンドポイント

      - 最初の失神再発までの時間

      二次エンドポイント

      • 失神の負担（2年間の失神の回数）
      • 失神前負荷（2年間の失神前エピソードの回数）
      • ILR: 失神が発生した場合の心拍数と房室伝導の評価
      • 自律神経パラメーターの CNA 誘発変化
      • 自律神経パラメーターの予後値。
      • CNA の安全性: タンポナーデ、脳卒中、横隔神経損傷、恒久的な洞停止、局所出血または血管アクセスに関連する血管合併症 (血腫/動静脈瘻)

      統計分析 結果は、平均 ± SD または数値とパーセンテージとして表示されます。 また、分析されたパラメーターの CNA による変化 (Δ) が計算されます。 必要に応じて、スチューデント t 検定またはマンホイットニー検定を使用して、CNA の前後に得られた ECG、電気生理学的および自律神経パラメーターを比較します。 CNAの有効性を予測する際に分析されたパラメーターの値は、感度、特異性、陽性および陰性の予測値を計算することによって評価されます。 CNAの有効性を予測する際に分析されたパラメータの最適なカットオフポイントを確立するために、ROC曲線が描かれます。

      予想される結果。

   1. 現在の研究で使用されている手法で実行された CNA は、> 90% の患者で有効です。
   2. 分析されたECGおよび自律神経パラメーターのCNA誘発変化は、CNAの有効性を予測します