Kardioablacja w przypadku omdleń odruchowych (ROMAN)

Wstęp.

Omdlenie odruchowe w wyniku reakcji wazowagalnej jest najczęstszą przyczyną przejściowej utraty przytomności (TLOC) w populacji ogólnej. [1-4] Znacznie obniża jakość życia i może prowadzić do urazów. [5, 6] Mechanizm omdlenia wazowagalnego (VVS) jest złożony. Jednym z najważniejszych mechanizmów jest wzmożona aktywność przywspółczulna wywołana nieprawidłowym odruchem mechanoreceptorowym i innymi mechanizmami. Prowadzi to do przedłużającej się asystolii i/lub rozszerzenia naczyń, co prowadzi do omdlenia. [7] Leczenie VVS pozostaje wyzwaniem. Leczenie niefarmakologiczne, takie jak przyjmowanie płynów i soli, unikanie sytuacji wywołujących omdlenia czy trening pochyleniowy, nie jest skuteczne u znacznej części osób z omdleniami. Jeszcze mniej skuteczna jest farmakoterapia. Omdlenia nawracają u 25-65% pacjentów. Alternatywną terapią, zwłaszcza u pacjentów z przedłużającą się asystolią, jest wszczepienie stymulatora serca, zalecane w wytycznych u pacjentów > 40. Jednak stała stymulacja jest nieskuteczna u co najmniej 25% pacjentów. Ponadto VVS występuje głównie u osób młodych, u których należy w miarę możliwości unikać stałej stymulacji. [8-13] Zatem potrzeba nowych opcji leczenia VVS jest oczywista.

Ablacja migotania przedsionków (AF) jest z powodzeniem wykonywana od prawie dwóch dekad. Oprócz izolacji żył płucnych, która jest podstawą ablacji AF, autonomiczna kontrola serca jest modyfikowana przez ablację splotów zwojowych (GP). Zostało dobrze udokumentowane, że u niektórych pacjentów ablacja GP zwiększa odsetek powodzeń ablacji, zwłaszcza u pacjentów z AF zależnym od nerwu błędnego. Tym samym technika ablacji GP, wykorzystująca głównie energię o częstotliwości radiowej, jest dobrze ugruntowana i bezpieczna.

Na podstawie danych pochodzących z ablacji lekarza rodzinnego podczas zabiegów AF, ostatnio zaproponowano tę metodę u pacjentów z VVS. Postulowanymi korzystnymi mechanizmami ablacji GP w VVS jest osłabienie aktywności przywspółczulnej, prowadzące do eliminacji lub redukcji odruchowej asystolii i bradykardii. Do tej pory kilka serii przypadków obejmujących do 70 pacjentów wykazało bardzo obiecujące wyniki. [15-18]. Jednak to doświadczenie jest ograniczone do kilku ośrodków. Nie jest również znana optymalna metodologia zabiegu, nazywana kardioneuroablacją (CNA) lub kardioneuromodulacją. Nie ma jeszcze zgody co do tego, ile GP, w obu przedsionkach lub tylko w prawym przedsionku, w jakiej kolejności iw jakim stopniu powinno być ablowane. Ponadto niejasne są mechanizmy odpowiedzialne za korzystne działanie CNA oraz metody oceny jego skuteczności.

Cel. Ocena wpływu CNA na autonomiczną regulację serca i nawroty omdleń u pacjentów z VVS oraz porównanie tego nowatorskiego podejścia ze standardowym leczeniem niefarmakologicznym.

Hipoteza. CNA z zastosowaniem ablacji GP powoduje istotne zmiany autonomicznej kontroli serca, głównie wycofanie przywspółczulne, co wiąże się z długoterminową skutecznością zabiegu i jest znacznie skuteczniejsze niż standardowe leczenie niefarmakologiczne.

Metody. Jest to otwarte, randomizowane, kontrolowane, prospektywne badanie.

Kółko naukowe. Czterdziestu kolejnych pacjentów z nawracającymi VVS hamującymi czynność serca lub mieszanymi zostanie włączonych między sierpniem 2018 r. a lipcem 2021 r.

Pacjenci zostaną losowo podzieleni na 2 grupy:

1. Ramię leczenia (n=20): CNA
2. Ramię kontrolne (n=20): standardowe leczenie niefarmakologiczne Pacjenci z ramienia kontrolnego będą mogli przejść do grupy CNA w przypadku wystąpienia epizodu omdlenia pomimo przestrzegania zaleceń niefarmakologicznych.

Liczba 40 pacjentów wystarczy, aby wykazać wyższość CNA nad standardowym podejściem, przy założeniu, że skuteczność CNA wyniesie ponad 90%, a skuteczność standardowego leczenia niefarmakologicznego 50%.

Kryteria przyjęcia:

1. Co najmniej jeden udokumentowany spontaniczny VVS w ciągu ostatnich 12 miesięcy lub jedno omdlenie w wywiadzie prowadzące do urazu i co najmniej 2 zdarzenia przedomdleniowe w ciągu ostatnich 12 miesięcy, oporne na wszystkie zalecane rodzaje standardowego leczenia.
2. W przypadku braku zapisu EKG podczas omdlenia samoistnego i wywiadu sugerującego omdlenie odruchowe co najmniej 3 s asystolii z powodu zatrzymania zatokowego lub bloku przedsionkowo-komorowego z omdleniem lub bradykardią
3. Rytm zatokowy podczas EKG i testu pochyleniowego
4. Znacznie obniżona jakość życia z powodu omdlenia
5. Pozytywna odpowiedź na test z atropiną
6. Uzyskano pisemną świadomą zgodę.

Kryteria wyłączenia:

1. Inne możliwe i możliwe do leczenia przyczyny omdleń, takie jak istotna choroba serca, zaburzenia rytmu serca lub nieprawidłowości w tętnicach kręgowo-podstawnych
2. Historia udaru mózgu lub TIA
3. Historia kardiochirurgii
4. Przeciwwskazania do ablacji w prawym lub lewym przedsionku

Kardioablacja Zabieg wykonywany jest w łagodnej sedacji (midazolam i fentanyl) przy użyciu cewnika z irygowaną końcówką 3,5 mm (Navistar ThermoCool SmartTouch; Biosense Webster, Diamond Bar, California, USA) z modułem siły kontaktu i systemem elektroanatomicznym Carto 3 (Biosense Webster, Diamond Bar) , Kalifornia, USA). Po uzyskaniu dostępu przezprzegrodowego wykonywana jest elektroanatomiczna mapa prawego (RA) i lewego (LA) przedsionka i wykonywana jest anatomiczna ablacja GP. Ablację w RZS rozpoczyna się od obszaru górno-tylnego (GP górnego prawego przedsionka) do obszaru środkowo-tylnego (GP tylnego prawego przedsionka). W LA ablacja rozpoczyna się w miejscu przedniego prawego GP i jest kontynuowana w dół wzdłuż przedniej części przedsionka wspólnego prawych żył płucnych (PV), naprzeciw prawostronnych zmian ablacyjnych. Wreszcie obszar prawego dolnego GP, blisko RIPV, jest ablowany pod kontrolą echokardiografii wewnątrzsercowej. Stosując tę ​​technikę, GP znajdujące się blisko lewego PV nie ulegają ablacji. Stosujemy czysto anatomiczne podejście bez identyfikacji GP za pomocą stymulacji o wysokiej częstotliwości lub innych technik obrazowania.

Pomiary.

1. przed CNA:

   1. Szczegółowy wywiad i ocena kwalifikowalności
   2. Wyjściowe 12-odprowadzeniowe EKG do oceny częstości akcji serca, morfologii i czasu trwania załamka P i odstępu PR
   3. 24-godzinne Holter EKG do oceny rytmu serca (średnia, minimalna, maksymalna, pauzy) i oceny zmienności rytmu serca (HRV)
   4. Pasywny test pochyleniowy (70 stopni, 45 minut) w celu spełnienia kryterium włączenia i oceny podstawowych parametrów autonomicznych, takich jak HRV i wrażliwość baroreceptorów (BRS) metodą sekwencyjną. Parametry te zostaną obliczone na podstawie 5-minutowych zapisów przed i po naprężeniu ortostatycznym (przechyleniu).
   5. Test atropinowy – dodatnia odpowiedź na dożylne podanie atropiny w dawce 2 mg definiowana jako wzrost częstości zatok o co najmniej 30% w porównaniu z wartością wyjściową
   6. Ocena jakości życia za pomocą kwestionariusza SF-36
   7. Implantable Loop Recorder (ILR) implantacja 2-3 dni przed CNA

2. Podczas CNA:

   1. Tętno przed i bezpośrednio po CNA
   2. Epizody bradykardii (zatrzymanie zatokowe lub blok przedsionkowo-komorowy) podczas stosowania RF u lekarza rodzinnego.
   3. Standardowe parametry elektrofizjologiczne (czas odbudowy węzła zatokowego, skorygowany czas odbudowy zatoki, oporny na leczenie węzeł przedsionkowo-komorowy, przewodzenie przedsionkowo-komorowe - punkt Wenckebacha, odstępy A-H i H-V) zostaną ocenione przed wykonaniem bezpośrednio po CNA
   4. Test z atropiną (2 mg) zostanie powtórzony bezpośrednio po CNA.

3. po CNA:

   1. 1-2 dni po standardowym EKG CNA

   2. Kontrola: po 3, 12 i 24 miesiącach od oceny objawów CNA zostanie wykonane standardowe 12-odprowadzeniowe EKG, kontrolna ILR, 24-godzinne Holter EKG, test pochyleniowy i test atropinowy. Dodatkowo jakość życia zostanie oceniona za pomocą kwestionariusza SF-36

      Definicje stosowane do oceny skuteczności CNA:

      • Pełna skuteczność – brak omdleń i stanów przedomdleniowych w ciągu dwóch lat obserwacji
      • Częściowa skuteczność – zmniejszenie liczby epizodów omdlenia (lub stanu przedomdleniowego) lub zmiana epizodu omdlenia na stan przedomdleniowy

      Główny punkt końcowy

      - Czas do pierwszego nawrotu omdlenia

      Drugorzędowe punkty końcowe

      • Obciążenie omdleniami (liczba epizodów omdleń w ciągu dwóch lat)
      • Obciążenie przedomdleniowe (liczba epizodów przedomdleniowych w ciągu dwóch lat)
      • ILR: ocena częstości akcji serca i przewodnictwa przedsionkowo-komorowego w przypadku wystąpienia omdlenia
      • Wywołane przez CNA zmiany parametrów autonomicznych
      • Wartość prognostyczna parametrów autonomicznych.
      • Bezpieczeństwo CNA: tamponada, udar, uszkodzenie nerwu przeponowego, trwałe zatrzymanie zatoki, miejscowe krwawienie lub powikłania naczyniowe związane z dostępem naczyniowym (krwiak/przetoka tętniczo-żylna)

      Analiza statystyczna Wyniki zostaną przedstawione jako średnia ± SD lub liczby i procenty. Obliczone zostaną również wywołane przez CNA zmiany (∆) analizowanych parametrów. Parametry EKG, elektrofizjologiczne i autonomiczne uzyskane przed i po CNA zostaną porównane za pomocą testu t-Studenta lub testu Manna-Whitneya, w stosownych przypadkach. Wartości analizowanych parametrów w przewidywaniu skuteczności CNA zostaną ocenione poprzez obliczenie czułości, swoistości, dodatniej i ujemnej wartości predykcyjnej. Krzywe ROC zostaną wykreślone w celu ustalenia optymalnych punktów odcięcia analizowanych parametrów w przewidywaniu skuteczności CNA.

      Oczekiwane wyniki.

   1. CNA wykonana techniką stosowaną w niniejszym badaniu jest skuteczna u > 90% chorych.
   2. Wywołane CNA zmiany w analizowanym EKG i parametrach autonomicznych przewidują skuteczność CNA