Kardioeuroablation for Reflex Synkope (ROMAN)

Introduktion.

Reflekssynkope på grund af vasovagal reaktion er den hyppigste årsag til forbigående bevidsthedstab (TLOC) i den almindelige befolkning. [1-4] Det nedsætter livskvaliteten markant og kan føre til skader. [5, 6] Mekanismen for vasovagal synkope (VVS) er kompleks. En af de vigtigste mekanismer er øget parasympatisk aktivitet udløst af unormal mekanoreceptorrefleks og andre mekanismer. Dette fører til langvarig asystoli og/eller vasodilatation, hvilket resulterer i synkope. [7] Behandling af VVS er fortsat en udfordring. Ikke-farmakologisk behandling såsom væske- og saltindtag, undgåelse af situationer, der udløser synkope eller vippetræning, er ikke effektiv hos en væsentlig del af forsøgspersoner med synkope. Farmakoterapi er endnu mindre effektiv. Synkope gentager sig hos 25-65% af patienterne. Alternativ behandling, især hos patienter med langvarig asystoli, er pacemakerimplantation, anbefalet af retningslinjerne til patienter i alderen > 40 år med dokumenteret spontant kardioinhiberende VVS og alvorlige symptomer. Men permanent pacing forekommer ineffektiv hos mindst 25 % af patienterne. Derudover forekommer VVS overvejende hos unge, hvor permanent pacing så vidt muligt bør undgås. [8-13] Behovet for nye behandlingsmuligheder i VVS er således klart.

Ablation for atrieflimren (AF) er blevet udført med succes i næsten to årtier. Bortset fra pulmonal veneisolation, som er en hjørnesten i AF-ablation, modificeres den autonome kontrol af hjertet ved ablation af ganglionerede plexi (GP). Det er veldokumenteret, at GP-ablation hos nogle patienter øger succesraten for ablation, især hos patienter med vagalt medieret AF. Teknikken til GP ablation, hovedsagelig ved hjælp af radiofrekvensenergi, er således veletableret og sikker.

Baseret på data fra GP-ablation under AF-procedurer er denne metode for nylig blevet foreslået til patienter med VVS. De postulerede fordelagtige mekanismer ved GP-ablation i VVS er svækkelse af parasympatisk aktivitet, hvilket fører til eliminering eller reduktion af refleks asystoli og bradykardi. Til dato har nogle få caseserier bestående af op til 70 patienter vist meget lovende resultater. [15-18]. Denne erfaring er dog begrænset til nogle få centre. Den optimale metode for proceduren, kaldet cardioneuroablation (CNA) eller cardioneuromodulation, er heller ikke kendt. Der er endnu ikke konsensus om, hvor mange praktiserende læger, i begge forkamre eller kun i højre forkammer, i hvilken rækkefølge og i hvilket omfang der skal ableres. Desuden er mekanismer, der er ansvarlige for gavnlige virkninger af CNA såvel som metoder, der vurderer dets effektivitet, ikke klare.

Sigte. At vurdere virkningerne af CNA på kardiel autonom regulering og synkope-tilbagefald hos patienter med VVS og at sammenligne denne nye tilgang med standard ikke-farmakologisk behandling.

Hypotese. CNA ved hjælp af GP-ablation forårsager betydelige ændringer i den autonome kontrol af hjertet, overvejende parasympatisk abstinens, som er forbundet med langsigtet effektivitet af proceduren og er betydeligt mere effektiv end standard ikke-farmakologisk behandling.

Metoder. Dette er et åbent, randomiseret, kontrolleret, prospektivt studie.

Studiegruppe. Fyrre på hinanden følgende patienter med tilbagevendende kardioinhibitorisk eller blandet VVS vil blive inkluderet mellem august 2018 og juli 2021.

Patienterne vil blive randomiseret i 2 grupper:

1. Behandlingsarm (n=20): CNA
2. Kontrolarm (n=20): standard ikke-farmakologisk behandling Patienterne fra kontrolarmen får lov til at gå over til CNA-gruppen, hvis der opstår synkopal episode på trods af overholdelse af de ikke-farmakologiske anbefalinger.

Antallet på 40 patienter vil være nok til at demonstrere overlegenhed af CNA i forhold til standardmetoden, idet det antages, at effektiviteten af ​​CNA vil være over 90 %, og effektiviteten af ​​den ikke-farmakologiske standardbehandling vil være 50 %.

Inklusionskriterier:

1. Mindst én dokumenteret spontan VVS i de foregående 12 måneder eller én synkope i historien, der førte til skade og minimum 2 præsynkopale hændelser i de foregående 12 måneder, refraktær over for alle anbefalede typer standardbehandling.
2. I tilfælde af manglende EKG-dokumentation under spontan synkope og historie, der tyder på reflekssynkope, mindst 3 sekunders asystoli på grund af sinusstop eller atrioventrikulær blokering med synkope eller bradykardi
3. Sinusrytme under EKG og hældningstest
4. Betydeligt nedsat livskvalitet på grund af synkope
5. Positiv respons på atropintest
6. Indhentet skriftligt informeret samtykke.

Ekskluderingskriterier:

1. Andre mulige og behandlelige årsager til synkope såsom signifikant hjertesygdom, hjertearytmi eller abnormiteter i vertebro-basiliære arterier
2. Anamnese med slagtilfælde eller TIA
3. Historie om hjertekirurgi
4. Kontraindikationer til ablation i højre eller venstre atrium

Kardioeuroablation Proceduren udføres under mild sedation (midazolam og fentanyl) ved hjælp af et 3,5 mm irrigeret spidskateter (Navistar ThermoCool SmartTouch; Biosense Webster, Diamond Bar, Californien, USA) med kontaktkraftmodul og elektroanatomisk system Carto 3 (Biosense Webster, Diamond Bar , Californien, USA). Efter at have opnået transseptal adgang, oprettes et elektroanatomisk kort over højre (RA) og venstre (LA) atrium, og der udføres anatomisk-baseret ablation af GP. Ablation i RA påbegyndes fra det supero-posteriore område (superior højre atrial GP), til det middle-posterior område (posterior højre atrial GP). I LA påbegyndes ablationen på stedet for den forreste højre GP og fortsættes nedad langs den forreste del af en fælles vestibulum af de højre lungevener (PV), modsat de højresidige ablationslæsioner. Endelig fjernes området af højre inferior GP tæt på RIPV under intrakardial ekkokardiografi kontrol. Ved at bruge denne teknik bliver praktiserende læger placeret tæt på venstre PV ikke ableret. Vi bruger en ren anatomisk tilgang uden identifikation af GP ved højfrekvent stimulering eller andre billeddannelsesteknikker.

Målinger.

1. Før CNA:

   1. Detaljeret historieoptagelse og vurdering af berettigelse
   2. Baseline 12-aflednings EKG til pulsvurdering, morfologi og varighed af P-bølgen og PR-intervallet
   3. 24-timers Holter EKG til vurdering af hjerterytme (gennemsnit, minimal, maksimal, pauser) og hjertefrekvensvariabilitet (HRV).
   4. Passiv hældningstest (70 grader, 45 minutter) for at opfylde inklusionskriteriet og for at vurdere baseline autonome parametre såsom HRV og baroreflex sensitivitet (BRS) ved hjælp af sekventiel metode. Disse parametre vil blive beregnet ud fra 5 min optagelser før og efter ortostatisk stress (tilt).
   5. Atropin test - positiv respons på intravenøs atropin i en dosis på 2 mg defineret som mindst 30 % stigning i sinusfrekvens sammenlignet med baseline værdi
   6. Vurdering af livskvalitet ved hjælp af SF-36 spørgeskemaet
   7. Implantable Loop Recorder (ILR) implantation 2-3 dage før CNA

2. Under CNA:

   1. Puls før og umiddelbart efter CNA
   2. Episoder af bradykardi (sinusstop eller atrio-ventrokulær blokering) under påføring af RF til GP.
   3. Standard elektrofysiologiske parametre (sinusknudegendannelsestid, korrigeret sinusrestitutionstid, refraktær atrioventrikulær knude, atrioventrikulær ledning - Wenckebach punkt, A-H og H-V intervaller) vil blive vurderet før en umiddelbart efter CNA
   4. Atropintest (2 mg) vil blive gentaget umiddelbart efter CNA.

3. Efter CNA:

   1. 1-2 dage efter CNA standard EKG

   2. Opfølgning: 3, 12 og 24 måneder efter CNA-vurdering af symptomer vil der blive udført 12-aflednings standard EKG, kontrol ILR, 24-timers Holter EKG, tilt test og atropin test. Derudover vil livskvalitet blive vurderet ved hjælp af SF-36 spørgeskema

      Definitioner, der bruges til vurdering af CNA-effektivitet:

      • Fuldstændig effekt - ingen synkope eller præsynkope i løbet af to års opfølgning
      • Delvis effekt - reduktion af antallet af synkopale (eller præsynkopale) episoder eller ændring fra synkopale til præsynkopale episoder

      Primært endepunkt

      - Tid til første synkope-gentagelse

      Sekundære endepunkter

      • Synkopebyrde (antal synkopale episoder i løbet af to år)
      • Presynkope-byrde (antal præsynkopale episoder i løbet af to år)
      • ILR: vurderet hjertefrekvens og atrioventrikulær ledning, hvis synkope opstår
      • CNA-inducerede ændringer i autonome parametre
      • Prognostisk værdi af autonome parametre.
      • Sikkerhed ved CNA: tamponade, slagtilfælde, phrenic nerveskade, permanent sinusstop, lokal blødning eller vaskulære komplikationer relateret til vaskulær adgang (hæmatom / arteriovenøs fistel)

      Statistisk analyse Resultater vil blive præsenteret som gennemsnit ± SD eller tal og procenter. Også CNA-inducerede ændringer(∆) i analyserede parametre vil blive beregnet. EKG, elektrofysiologiske og autonome parametre opnået før og efter CNA vil blive sammenlignet med elev t-test eller Mann-Whitney test, hvor det er relevant. Værdierne af analyserede parametre til forudsigelse af CNA-effektivitet vil blive vurderet ved at beregne sensitivitet, specificitet, positiv og negativ prædiktiv værdi. ROC-kurverne vil blive tegnet for at etablere optimale afskæringspunkter for analyserede parametre til forudsigelse af CNA-effektivitet.

      Forventede resultater.

   1. CNA udført med teknik anvendt i denne undersøgelse er effektiv hos > 90 % af patienterne.
   2. CNA-inducerede ændringer i analyserede EKG og autonome parametre forudsiger CNA-effektivitet