Cardioneuroablación para el síncope reflejo (ROMAN)

Introducción.

El síncope reflejo por reacción vasovagal es la causa más frecuente de pérdida transitoria de conciencia (TLOC) en la población general. [1-4] Disminuye notablemente la calidad de vida y puede provocar lesiones. [5, 6] El mecanismo del síncope vasovagal (SVV) es complejo. Uno de los mecanismos más importantes es el aumento de la actividad parasimpática desencadenada por un reflejo mecanorreceptor anormal y otros mecanismos. Esto lleva a una asistolia prolongada y/o vasodilatación, lo que resulta en un síncope. [7] El tratamiento de VVS sigue siendo un desafío. El tratamiento no farmacológico como la ingesta de líquidos y sal, la evitación de situaciones desencadenantes del síncope o el entrenamiento de inclinación no son efectivos en una proporción significativa de sujetos con síncope. La farmacoterapia es aún menos efectiva. El síncope recurre en el 25-65% de los pacientes. La terapia alternativa, especialmente en pacientes con asistolia prolongada, es la implantación de marcapasos, recomendada por las guías en pacientes mayores de 40 años con VVS cardioinhibidor espontáneo documentado y síntomas severos. Sin embargo, la estimulación permanente resulta ineficaz en al menos el 25 % de los pacientes. Además, VVS ocurre predominantemente en personas jóvenes en las que se debe evitar en la medida de lo posible la estimulación permanente. [8-13] Por lo tanto, la necesidad de nuevas opciones de tratamiento en VVS es clara.

La ablación de la fibrilación auricular (FA) se ha realizado con éxito durante casi dos décadas. Además del aislamiento de las venas pulmonares, que es la piedra angular de la ablación de la FA, el control autónomo del corazón se modifica mediante la ablación de los plexos ganglionares (GP). Ha sido bien documentado que en algunos pacientes la ablación GP aumenta la tasa de éxito de la ablación, especialmente en pacientes con FA mediada vagalmente. Por lo tanto, la técnica de ablación GP, ​​que utiliza principalmente energía de radiofrecuencia, está bien establecida y es segura.

Con base en los datos provenientes de la ablación GP durante los procedimientos de FA, este método se propuso recientemente para pacientes con VVS. Los mecanismos beneficiosos postulados de la ablación de GP en VVS son la atenuación de la actividad parasimpática, lo que lleva a asistolia refleja de eliminación o reducción y bradicardia. Hasta la fecha, unas pocas series de casos que constaban de hasta 70 pacientes demostraron resultados muy prometedores. [15-18]. Sin embargo, esta experiencia se limita a unos pocos centros. Además, se desconoce la metodología óptima del procedimiento, denominado cardioneuroablación (CNA) o cardioneuromodulación. Todavía no hay consenso sobre cuántos GP, en ambas aurículas o solo en la aurícula derecha, en qué orden y en qué medida deben ser ablacionados. Además, los mecanismos responsables de los efectos beneficiosos de la CNA, así como los métodos que evalúan su eficacia, no están claros.

Apuntar. Evaluar los efectos de la CNA sobre la regulación autonómica cardíaca y las recurrencias del síncope en pacientes con VVS, y comparar este enfoque novedoso con el tratamiento no farmacológico estándar.

Hipótesis. La CNA que usa ablación GP provoca cambios significativos en el control autonómico del corazón, predominantemente abstinencia parasimpática, que se asocia con la eficacia a largo plazo del procedimiento y es significativamente más eficaz que la terapia no farmacológica estándar.

Métodos. Este es un estudio prospectivo, aleatorizado, controlado y de etiqueta abierta.

Grupo de estudio. Se incluirán cuarenta pacientes consecutivos con SVV cardioinhibidor recurrente o mixto entre agosto de 2018 y julio de 2021.

Los pacientes serán aleatorizados en 2 grupos:

1. Brazo de tratamiento (n=20): CNA
2. Brazo de control (n=20): tratamiento no farmacológico estándar Los pacientes del brazo de control podrán pasar al grupo de CNA si se produce un episodio sincopal a pesar de la adherencia a las recomendaciones no farmacológicas.

El número de 40 pacientes será suficiente para demostrar la superioridad de la CNA sobre el enfoque estándar, asumiendo que la efectividad de la CNA será superior al 90 % y la efectividad del tratamiento no farmacológico estándar será del 50 %.

Criterios de inclusión:

1. Al menos un VVS espontáneo documentado durante los 12 meses anteriores o un síncope en la historia que condujo a una lesión y un mínimo de 2 eventos presincopales durante los 12 meses anteriores, refractarios a todos los tipos recomendados de tratamiento estándar.
2. En caso de falta de documentación ECG durante el síncope espontáneo y antecedentes sugestivos de síncope reflejo, al menos 3 segundos de asistolia debida a paro sinusal o bloqueo auriculoventricular con síncope o bradicardia
3. Ritmo sinusal durante el ECG y la prueba de inclinación
4. Disminución significativa de la calidad de vida debido al síncope
5. Respuesta positiva a la prueba de atropina
6. Obtuvo el consentimiento informado por escrito.

Criterio de exclusión:

1. Otras causas posibles y tratables de síncope, como una enfermedad cardíaca significativa, arritmia cardíaca o anomalías de las arterias vertebro-baciliares
2. Antecedentes de accidente cerebrovascular o AIT
3. Historia de la cirugía cardiaca
4. Contraindicaciones para la ablación en la aurícula derecha o izquierda

Cardioneuroablación El procedimiento se realiza bajo sedación suave (midazolam y fentanilo) utilizando un catéter de punta irrigada de 3,5 mm (Navistar ThermoCool SmartTouch; Biosense Webster, Diamond Bar, California, EE. UU.) con módulo de fuerza de contacto y sistema electroanatómico Carto 3 (Biosense Webster, Diamond Bar , California, EE.UU). Después de obtener acceso transeptal, se crea un mapa electroanatómico de las aurículas derecha (RA) e izquierda (LA) y se realiza una ablación anatómica de GP. La ablación en la AD se inicia desde el área supero-posterior (GP de aurícula derecha superior), hacia el área medio-posterior (GP de aurícula derecha posterior). En la AI, la ablación se inicia en el sitio del PG anterior derecho y continúa hacia abajo a lo largo de la parte anterior de un vestíbulo común de las venas pulmonares (PV) derechas, opuesto a las lesiones de ablación del lado derecho. Finalmente, el área del GP inferior derecho, cerca del RIPV, se ablaciona bajo control de ecocardiografía intracardíaca. Usando esta técnica, los GP ubicados cerca de la VP izquierda no se eliminan. Utilizamos un enfoque anatómico puro sin identificación de GP mediante estimulación de alta frecuencia u otras técnicas de imagen.

Mediciones.

1. Antes de la CNA:

   1. Elaboración detallada del historial y evaluación de la elegibilidad
   2. ECG de referencia de 12 derivaciones para la evaluación de la frecuencia cardíaca, la morfología y la duración de la onda P y el intervalo PR
   3. ECG Holter de 24 horas para evaluación del ritmo cardíaco (medio, mínimo, máximo, pausas) y variabilidad de la frecuencia cardíaca (VFC)
   4. Prueba de inclinación pasiva (70 grados, 45 minutos) para cumplir con el criterio de inclusión y para evaluar los parámetros autonómicos basales, como la HRV y la sensibilidad barorrefleja (BRS), utilizando el método secuencial. Estos parámetros se calcularán a partir de registros de 5 minutos antes y después del estrés ortostático (inclinación).
   5. Prueba de atropina: respuesta positiva a la atropina intravenosa en una dosis de 2 mg definida como un aumento de al menos un 30 % en la frecuencia sinusal en comparación con el valor inicial
   6. Evaluación de la calidad de vida mediante el cuestionario SF-36
   7. Implantación de la grabadora de bucle implantable (ILR) 2-3 días antes de la CNA

2. Durante la CNA:

   1. Frecuencia cardíaca antes e inmediatamente después de CNA
   2. Episodios de bradicardia (parada sinusal o bloqueo auriculoventricular) durante la aplicación de RF a GP.
   3. Los parámetros electrofisiológicos estándar (tiempo de recuperación del nódulo sinusal, tiempo de recuperación del nódulo sinusal corregido, nódulo auriculoventricular refractario, conducción auriculoventricular - punto de Wenckebach, intervalos A-H y H-V) se evaluarán antes e inmediatamente después de la CNA
   4. La prueba de atropina (2 mg) se repetirá inmediatamente después de la CNA.

3. Después de CNA:

   1. 1-2 días después del ECG estándar de CNA

   2. Seguimiento: 3, 12 y 24 meses después de la CNA, se realizará evaluación de síntomas, ECG estándar de 12 derivaciones, ILR de control, ECG Holter de 24 horas, prueba de inclinación y prueba de atropina. Además, se evaluará la calidad de vida mediante el cuestionario SF-36

      Definiciones utilizadas para la evaluación de la eficacia de la CNA:

      • Eficacia completa: sin síncope ni presíncope durante dos años de seguimiento
      • Eficacia parcial: reducción del número de episodios sincopales (o presincopales) o cambio de episodios sincopales a presincopales

      Variable principal

      - Tiempo hasta la primera recurrencia del síncope

      Criterios de valoración secundarios

      • Carga de síncope (número de episodios sincopales durante dos años)
      • Carga presíncopal (número de episodios presíncopales durante dos años)
      • ILR: frecuencia cardíaca evaluada y conducción auriculoventricular si se produce un síncope
      • Cambios inducidos por CNA en parámetros autonómicos
      • Valor pronóstico de los parámetros autonómicos.
      • Seguridad de la CNA: taponamiento, ictus, lesión del nervio frénico, paro sinusal permanente, sangrado local o complicaciones vasculares relacionadas con el acceso vascular (hematoma/fístula arteriovenosa)

      Análisis estadístico Los resultados se presentarán como media ± SD o números y porcentajes. También se calcularán los cambios inducidos por CNA (∆) en los parámetros analizados. Los parámetros ECG, electrofisiológicos y autonómicos obtenidos antes y después de la CNA se compararán mediante la prueba t de Student o la prueba de Mann-Whitney, según corresponda. Los valores de los parámetros analizados para predecir la eficacia de la CNA se evaluarán calculando la sensibilidad, la especificidad y el valor predictivo positivo y negativo. Las curvas ROC se dibujarán para establecer puntos de corte óptimos de los parámetros analizados en la predicción de la eficacia de la CNA.

      Resultados anticipados.

   1. La CNA realizada con la técnica utilizada en el presente estudio es efectiva en > 90% de los pacientes.
   2. Los cambios inducidos por CNA en el ECG analizado y los parámetros autonómicos predicen la eficacia de CNA