반사성 실신을 위한 심장신경절제술 (ROMAN)

소개.

혈관미주신경 반응으로 인한 반사성 실신은 일반 인구에서 일과성 의식 상실(TLOC)의 가장 흔한 원인입니다. [1-4] 삶의 질을 현저하게 떨어뜨리고 부상을 입을 수 있습니다. [5, 6] 미주신경성 실신(VVS)의 기전은 복잡합니다. 가장 중요한 메커니즘 중 하나는 비정상적인 기계적 수용체 반사 및 기타 메커니즘에 의해 유발되는 향상된 부교감 신경 활동입니다. 이로 인해 무수축 및/또는 혈관확장이 길어져 실신이 발생합니다. [7] VVS의 치료는 여전히 어려운 과제입니다. 실신 또는 기립 훈련을 유발하는 상황을 피하는 수분 및 염분 섭취와 같은 비약물적 치료는 상당한 비율의 실신 피험자에게 효과적이지 않습니다. 약물 요법은 훨씬 덜 효과적입니다. 실신은 환자의 25-65%에서 재발합니다. 특히 연장된 무수축 환자의 대체 요법은 문서화된 자발적인 심장억제성 VVS 및 심각한 증상이 있는 > 40세 환자의 가이드라인에서 권장하는 박동조율기 이식입니다. 그러나 영구 페이싱은 환자의 25% 이상에서 효과가 없습니다. 또한, VVS는 영구적인 페이싱을 가능한 한 피해야 하는 젊은 사람들에게서 주로 발생합니다. [8-13] 따라서 VVS에서 새로운 치료 옵션에 대한 필요성은 분명합니다.

심방 세동(AF)에 대한 절제는 거의 20년 동안 성공적으로 수행되었습니다. AF 절제의 초석인 폐정맥 분리와 별도로, 신경절 신경총(GP)의 절제에 의해 심장의 자율 조절이 수정됩니다. 일부 환자에서 GP 절제가 절제의 성공률을 증가시킨다는 것이 잘 문서화되어 있으며, 특히 미주신경 매개성 심방세동 환자에서 그러합니다. 따라서 주로 고주파 에너지를 사용하는 GP 절제 기술은 잘 확립되어 있고 안전합니다.

AF 시술 중 GP 절제에서 나오는 데이터를 기반으로 이 방법은 최근 VVS 환자에게 제안되었습니다. VVS에서 GP 절제의 가정된 유익한 메커니즘은 부교감 신경 활동의 감쇠로, 반사 무수축 및 서맥을 제거하거나 감소시킵니다. 현재까지 최대 70명의 환자로 구성된 몇 가지 사례 시리즈가 매우 유망한 결과를 보여주었습니다. [15-18]. 그러나 이 경험은 몇몇 센터로 제한됩니다. 또한 심장신경절제술(CNA) 또는 심장신경조절술이라고 하는 최적의 시술 방법론도 알려져 있지 않습니다. 양쪽 심방 또는 우심방에만 얼마나 많은 GP가 어떤 순서로 어느 정도로 절제되어야 하는지에 대한 합의는 아직 없습니다. 또한 CNA의 유익한 효과를 담당하는 메커니즘과 그 효능을 평가하는 방법은 명확하지 않습니다.

겨냥하다. VVS 환자의 심장 자율 조절 및 실신 재발에 대한 CNA의 효과를 평가하고 이 새로운 접근법을 표준 비약물 치료와 비교합니다.

가설. GP 절제술을 사용하는 CNA는 심장의 자율 조절에 상당한 변화를 일으키며, 주로 부교감신경 위축을 일으키며, 이는 절차의 장기적인 효능과 관련이 있고 표준 비약물 요법보다 훨씬 더 효과적입니다.

행동 양식. 이것은 개방형, 무작위, 통제, 전향적 연구입니다.

스터디 그룹. 2018년 8월부터 2021년 7월까지 재발성 심장억제성 또는 혼합성 VVS 환자 40명이 포함됩니다.

환자는 2개 그룹으로 무작위 배정됩니다.

1. 치료군(n=20): CNA
2. 대조군(n=20): 표준 비약물학적 치료 대조군의 환자는 비약물학적 권장 사항을 준수함에도 불구하고 실신 에피소드가 발생하는 경우 CNA 그룹으로 건너갈 수 있습니다.

40명의 환자 수는 CNA의 유효성이 90% 이상이고 표준 비약물 치료의 유효성이 50%라고 가정할 때 CNA가 표준 접근법보다 우월함을 입증하기에 충분할 것입니다.

포함 기준:

1. 이전 12개월 동안 최소 1건의 자발적인 VVS가 기록되었거나 부상으로 이어지는 실신 병력이 1건, 이전 12개월 동안 최소 2건의 실신 전 사건이 발생했으며 모든 권장 유형의 표준 치료에 불응했습니다.
2. 자발적인 실신 동안 ECG 문서가 부족하고 반사성 실신을 시사하는 병력이 있는 경우, 동정지로 인한 최소 3초의 무수축 또는 실신 또는 서맥을 동반한 방실 차단
3. ECG 및 틸트 테스트 중 부비동 리듬
4. 실신으로 인한 삶의 질이 현저히 떨어짐
5. 아트로핀 테스트에 대한 양성 반응
6. 서면 동의를 얻었습니다.

제외 기준:

1. 심각한 심장 질환, 심장 부정맥 또는 척추-기저 동맥의 이상과 같은 기타 가능하고 치료 가능한 실신의 원인
2. 뇌졸중 또는 TIA 병력
3. 심장 수술의 역사
4. 우심방 또는 좌심방 절제술에 대한 금기 사항

Cardioneuroablation 접촉력 모듈 및 전기해부학 시스템 Carto 3(Biosense Webster, Diamond Bar, Diamond Bar, Biosense Webster, Diamond Bar, California, USA)가 장착된 3.5mm 세척 팁 카테터(Navistar ThermoCool SmartTouch; Biosense Webster, California, USA)를 사용하여 가벼운 진정(미다졸람 및 펜타닐) 하에 절차를 수행합니다. , 캘리포니아, 미국). 중격 액세스를 얻은 후 오른쪽(RA) 및 왼쪽(LA) 심방의 전기해부학적 지도가 생성되고 GP의 해부학적 기반 절제가 수행됩니다. RA의 절제는 상부 후방 영역(상방 우심방 GP)에서 중간 후방 영역(후방 우심방 GP)으로 시작됩니다. LA에서는 전방 우측 GP 부위에서 절제가 시작되어 우측 절제 병변의 반대편인 우측 폐정맥(PV)의 공통 전정(common vestibulum) 전방 부분을 따라 아래쪽으로 계속됩니다. 마지막으로, RIPV에 가까운 우측 하부 GP의 영역은 심장내 심장초음파 제어하에 제거됩니다. 이 기술을 사용하면 왼쪽 PV에 가까운 GP가 제거되지 않습니다. 우리는 고주파 자극 또는 기타 이미징 기술로 GP를 식별하지 않고 순수한 해부학적 접근 방식을 사용합니다.

측정.

1. CNA 전:

   1. 자세한 병력 청취 및 자격 평가
   2. P파 및 PR 간격의 심박수 평가, 형태 및 지속 시간을 위한 기준선 12리드 ECG
   3. 심장 박동(평균, 최소, 최대, 일시 중지) 및 심박 변이도(HRV) 평가를 위한 24시간 Holter ECG
   4. 포함 기준을 충족하고 순차 방법을 사용하여 HRV 및 압력반사 민감도(BRS)와 같은 기본 자율 매개변수를 평가하기 위한 수동 기울기 테스트(70도, 45분). 이러한 매개변수는 기립 응력(기울기) 전후 5분 기록에서 계산됩니다.
   5. 아트로핀 테스트 - 기저값과 비교하여 동률이 30% 이상 증가한 것으로 정의되는 2mg 용량의 아트로핀 정맥주사에 대한 양성 반응
   6. SF-36 설문지를 이용한 삶의 질 평가
   7. CNA 2~3일 전에 ILR(Implantable Loop Recorder) 이식

2. CNA 중:

   1. CNA 전후 심박수
   2. RF를 GP에 적용하는 동안 서맥(동정지 또는 방실 차단) 에피소드.
   3. 표준 전기 생리학적 매개변수(동결절 회복 시간, 교정된 동 회복 시간, 난치성 방실 결절, 방실 전도 - Wenckebach 지점, A-H 및 H-V 간격)는 CNA 직후에 평가됩니다.
   4. 아트로핀 검사(2mg)는 CNA 직후에 반복됩니다.

3. CNA 이후:

   1. CNA 표준 ECG 후 1~2일

   2. 후속 조치: 증상의 CNA 평가 후 3, 12 및 24개월, 12 리드 표준 ECG, 제어 ILR, 24시간 Holter ECG, 기울기 테스트 및 아트로핀 테스트가 수행됩니다. 또한 SF-36 설문지를 사용하여 삶의 질을 평가합니다.

      CNA 효능 평가에 사용되는 정의:

      • 완전한 효능 - 2년의 추적 기간 동안 실신 또는 전실신 없음
      • 부분 효능 - 실신(또는 전실신) 삽화의 수 감소 또는 실신에서 전실신 삽화로의 변화

      기본 끝점

      - 최초 실신 재발까지의 시간

      보조 끝점

      • 실신 부담(2년 동안 실신 에피소드 수)
      • 실신 전 부담(2년 동안 실신 전 에피소드 수)
      • ILR: 실신이 발생한 경우 평가된 심박수 및 방실 전도
      • CNA에 의한 자율신경 매개변수의 변화
      • 자율 매개변수의 예후 가치.
      • CNA의 안전성: 압전, 뇌졸중, 횡격막 신경 손상, 영구 부비동 정지, 국소 출혈 또는 혈관 접근 관련 혈관 합병증(혈종/동정맥 누공)

      통계 분석 결과는 평균 ± SD 또는 숫자 및 백분율로 표시됩니다. 또한 분석된 매개변수의 CNA 유발 변화(∆)가 계산됩니다. CNA 전후에 얻은 ECG, 전기생리학 및 자율신경 매개변수는 적절한 경우 학생 t-테스트 또는 Mann-Whitney 테스트를 사용하여 비교됩니다. CNA 효능 예측에서 분석된 매개변수의 값은 민감도, 특이도, 양성 및 음성 예측값을 계산하여 평가됩니다. ROC 곡선은 CNA 효능 예측에서 분석된 매개변수의 최적 컷오프 포인트를 설정하기 위해 그려질 것입니다.

      예상 결과.

   1. 현재 연구에서 사용된 기술로 수행된 CNA는 > 90%의 환자에서 효과적입니다.
   2. 분석된 ECG 및 자율 매개변수의 CNA 유도 변화는 CNA 효능을 예측합니다.