Кардионейроабляция при рефлекторном обмороке (ROMAN)

Введение.

Рефлекторный обморок из-за вазовагальной реакции является наиболее частой причиной преходящей потери сознания (TLOC) в общей популяции. [1-4] Заметно снижает качество жизни и может привести к травмам. [5, 6] Механизм вазовагального обморока (ВВС) сложен. Одним из наиболее важных механизмов является усиление парасимпатической активности, запускаемое аномальным механорецепторным рефлексом и другими механизмами. Это приводит к длительной асистолии и/или вазодилатации, что приводит к обмороку. [7] Лечение ВВС остается сложной задачей. Немедикаментозное лечение, такое как потребление жидкости и соли, избегание ситуаций, провоцирующих обмороки, или тренировка наклона, неэффективны у значительной части пациентов с обмороками. Фармакотерапия еще менее эффективна. Обмороки рецидивируют у 25-65% больных. Альтернативной терапией, особенно у пациентов с длительной асистолией, является имплантация электрокардиостимулятора, рекомендованная руководствами пациентам в возрасте > 40 лет с документально подтвержденной спонтанной кардиоингибирующей ВВС и тяжелыми симптомами. Однако постоянная электрокардиостимуляция оказывается неэффективной по крайней мере у 25% пациентов. Кроме того, ВВС возникает преимущественно у молодых людей, которым следует по возможности избегать постоянной кардиостимуляции. [8-13] Таким образом, необходимость новых вариантов лечения ВВС очевидна.

Абляция мерцательной аритмии (ФП) успешно проводится уже почти два десятилетия. Помимо изоляции легочных вен, которая является краеугольным камнем абляции ФП, автономный контроль сердца модифицируется абляцией ганглиозных сплетений (ГС). Было хорошо задокументировано, что у некоторых пациентов аблация GP увеличивает вероятность успеха аблации, особенно у пациентов с вагусно-опосредованной ФП. Таким образом, методика абляции ГП, преимущественно с использованием радиочастотной энергии, хорошо отработана и безопасна.

Основываясь на данных, полученных при аблации ГП во время процедур ФП, этот метод был недавно предложен для пациентов с ВВС. Постулируемыми полезными механизмами аблации ГП при ВВС являются ослабление парасимпатической активности, приводящее к устранению или уменьшению рефлекторной асистолии и брадикардии. На сегодняшний день несколько серий случаев, включающих до 70 пациентов, продемонстрировали очень многообещающие результаты. [15-18]. Однако этот опыт ограничен несколькими центрами. Также неизвестна оптимальная методика проведения процедуры, называемой кардионейроабляцией (КНА) или кардионейромодуляцией. До сих пор нет единого мнения относительно того, сколько ГП в обоих предсердиях или только в правом предсердии, в каком порядке и в какой степени следует проводить аблацию. Более того, механизмы, ответственные за благотворное влияние CNA, а также методы оценки ее эффективности не ясны.

Цель. Оценить влияние CNA на вегетативную регуляцию сердца и рецидивы обмороков у пациентов с ВВС и сравнить этот новый подход со стандартным немедикаментозным лечением.

Гипотеза. КНА с помощью аблации ГП вызывает значительные изменения вегетативной регуляции сердца, преимущественно парасимпатического отстранения, что связано с длительной эффективностью процедуры и значительно эффективнее стандартной немедикаментозной терапии.

Методы. Это открытое рандомизированное контролируемое проспективное исследование.

Исследовательская группа. В период с августа 2018 г. по июль 2021 г. будут включены 40 последовательных пациентов с рецидивирующим кардиоингибирующим или смешанным ВВС.

Пациенты будут рандомизированы на 2 группы:

1. Группа лечения (n = 20): CNA
2. Контрольная группа (n=20): стандартное немедикаментозное лечение Пациентам из контрольной группы будет разрешено перейти в группу CNA, если синкопальный эпизод возникнет, несмотря на соблюдение немедикаментозных рекомендаций.

Количество 40 пациентов будет достаточным, чтобы продемонстрировать превосходство CNA над стандартным подходом, при условии, что эффективность CNA будет более 90%, а эффективность стандартного немедикаментозного лечения - 50%.

Критерии включения:

1. По крайней мере, один зарегистрированный спонтанный ВВС в течение предшествующих 12 мес или один обморок в анамнезе, приведший к травме, и минимум 2 предобморочных состояния в течение предшествующих 12 мес, рефрактерных ко всем рекомендуемым видам стандартного лечения.
2. В случае отсутствия записи ЭКГ во время спонтанного обморока и анамнеза, предполагающего рефлекторный обморок, не менее 3 секунд асистолии из-за остановки синусового узла или атриовентрикулярной блокады с обмороком или брадикардией
3. Синусовый ритм на ЭКГ и тилт-тесте
4. Значительно сниженное качество жизни из-за обморока
5. Положительный ответ на атропиновый тест
6. Получено письменное информированное согласие.

Критерий исключения:

1. Другие возможные и поддающиеся лечению причины обморока, такие как серьезное заболевание сердца, сердечная аритмия или аномалии вертебро-базилярных артерий.
2. История инсульта или ТИА
3. История кардиохирургии
4. Противопоказания к аблации правого или левого предсердия

Кардионейроаблация Процедура проводится под легкой седацией (мидазолам и фентанил) с использованием катетера с орошаемым кончиком 3,5 мм (Navistar ThermoCool SmartTouch; Biosense Webster, Даймонд-Бар, Калифорния, США) с модулем контактной силы и электроанатомической системой Carto 3 (Biosense Webster, Diamond Bar). , Калифорния, США). После получения транссептального доступа создается электроанатомическая карта правого (ПП) и левого (ЛП) предсердий и выполняется анатомически обоснованная абляция ГП. Аблацию при ПП начинают из верхне-задней области (верхняя ГП правого предсердия) в средне-заднюю область (задняя ГП правого предсердия). В ЛП аблацию начинают с участка передней правой ГП и продолжают вниз по передней части общего преддверия правых легочных вен (ЛВ), напротив правосторонних абляционных очагов. Наконец, под контролем внутрисердечной эхокардиографии аблируется область правой нижней ГП, близкая к RIPV. При использовании этой методики ГП, расположенные близко к левому ЛВ, не удаляются. Мы используем чисто анатомический подход без идентификации ГП с помощью высокочастотной стимуляции или других методов визуализации.

Измерения.

1. Перед СНА:

   1. Подробный сбор анамнеза и оценка приемлемости
   2. Исходная ЭКГ в 12 отведениях для оценки частоты сердечных сокращений, морфологии и продолжительности зубца P и интервала PR
   3. 24-часовая холтеровская ЭКГ для оценки сердечного ритма (среднее, минимальное, максимальное, паузы) и вариабельности сердечного ритма (ВСР)
   4. Пассивный тест наклона (70 градусов, 45 минут) для выполнения критерия включения и для оценки исходных вегетативных параметров, таких как ВСР и чувствительность барорефлекса (BRS), с использованием последовательного метода. Эти параметры будут рассчитаны по 5-минутным записям до и после ортостатического стресса (наклона).
   5. Атропиновый тест - положительный ответ на внутривенное введение атропина в дозе 2 мг, определяемый как увеличение частоты синусового ритма не менее чем на 30% по сравнению с исходным значением.
   6. Оценка качества жизни с помощью опросника SF-36
   7. Implantable Loop Recorder (ILR) имплантация за 2-3 дня до CNA

2. Во время КНА:

   1. ЧСС до и сразу после CNA
   2. Эпизоды брадикардии (остановка синусового узла или атриовентрокулярная блокада) во время применения РФ к ГП.
   3. Стандартные электрофизиологические параметры (время восстановления синусового узла, скорректированное время восстановления синусового узла, рефрактерный атриовентрикулярный узел, атриовентрикулярная проводимость - точка Венкебаха, интервалы A-H и H-V) будут оцениваться до проведения сразу после CNA.
   4. Проба с атропином (2 мг) будет повторена сразу после CNA.

3. После КНА:

   1. 1-2 дня после стандартной ЭКГ CNA

   2. Последующее наблюдение: через 3, 12 и 24 месяца после оценки симптомов с помощью CNA, будет проведена стандартная ЭКГ в 12 отведениях, контрольная ILR, 24-часовая холтеровская ЭКГ, тилт-тест и атропиновый тест. Дополнительно качество жизни будет оцениваться с помощью опросника SF-36.

      Определения, используемые для оценки эффективности CNA:

      • Полная эффективность - отсутствие обмороков или предобмороков в течение двух лет наблюдения.
      • Частичная эффективность - уменьшение количества синкопальных (или пресинкопальных) эпизодов или переход от синкопальных к пресинкопальным эпизодам.

      Основная конечная точка

      - Время до первого рецидива обморока

      Дополнительные конечные точки

      • Бремя обмороков (количество эпизодов обмороков в течение двух лет)
      • Предобморочное бремя (количество предобморочных эпизодов в течение двух лет)
      • ILR: оценивается частота сердечных сокращений и атриовентрикулярная проводимость, если возникает обморок
      • CNA-индуцированные изменения вегетативных параметров
      • Прогностическое значение вегетативных показателей.
      • Безопасность CNA: тампонада, инсульт, повреждение диафрагмального нерва, постоянная остановка синуса, местное кровотечение или сосудистые осложнения, связанные с сосудистым доступом (гематома/артериовенозная фистула)

      Статистический анализ. Результаты будут представлены в виде среднего значения ± стандартное отклонение или чисел и процентов. Также будут рассчитаны вызванные CNA изменения (∆) в анализируемых параметрах. ЭКГ, электрофизиологические и вегетативные параметры, полученные до и после CNA, будут сравниваться с использованием t-критерия Стьюдента или критерия Манна-Уитни, где это уместно. Значения анализируемых параметров при прогнозировании эффективности CNA будут оцениваться путем вычисления чувствительности, специфичности, положительной и отрицательной прогностической ценности. Кривые ROC будут построены, чтобы установить оптимальные пороговые значения анализируемых параметров для прогнозирования эффективности CNA.

      Ожидаемые результаты.

   1. CNA, выполненная по методике, используемой в настоящем исследовании, эффективна у > 90% пациентов.
   2. CNA-индуцированные изменения анализируемых ЭКГ и вегетативных параметров предсказывают эффективность CNA