Cardioneuroablation pour la syncope réflexe (ROMAN)

Introduction.

La syncope réflexe due à une réaction vasovagale est la cause la plus fréquente de perte de conscience transitoire (TLOC) dans la population générale. [1-4] Cela diminue considérablement la qualité de vie et peut entraîner des blessures. [5, 6] Le mécanisme de la syncope vasovagale (VVS) est complexe. L'un des mécanismes les plus importants est l'augmentation de l'activité parasympathique déclenchée par un réflexe mécanorécepteur anormal et d'autres mécanismes. Cela conduit à une asystole prolongée et/ou à une vasodilatation, entraînant une syncope. [7] Le traitement du VVS reste un défi. Les traitements non pharmacologiques tels que l'apport hydrique et salin, évitant les situations déclenchant la syncope ou l'entraînement en inclinaison ne sont pas efficaces chez une proportion importante de sujets syncopés. La pharmacothérapie est encore moins efficace. La syncope réapparaît chez 25 à 65 % des patients. La thérapie alternative, en particulier chez les patients présentant une asystolie prolongée, est l'implantation d'un stimulateur cardiaque, recommandée par les directives chez les patients âgés de plus de 40 ans présentant une VVS cardio-inhibitrice spontanée documentée et des symptômes sévères. Cependant, la stimulation permanente est inefficace chez au moins 25 % des patients. De plus, le VVS survient principalement chez les jeunes chez qui la stimulation permanente doit être évitée autant que possible. [8-13] Ainsi, le besoin de nouvelles options de traitement dans VVS est clair.

L'ablation de la fibrillation auriculaire (FA) est pratiquée avec succès depuis près de deux décennies. Outre l'isolement de la veine pulmonaire qui est une pierre angulaire de l'ablation de la FA, le contrôle autonome du cœur est modifié par l'ablation des plexus ganglionnaires (GP). Il a été bien documenté que chez certains patients, l'ablation par GP augmente le taux de réussite de l'ablation, en particulier chez les patients atteints de FA à médiation vagale. Ainsi, la technique d'ablation GP, ​​utilisant principalement l'énergie radio-fréquence, est bien établie et sûre.

Basée sur des données provenant de l'ablation par GP pendant les procédures de FA, cette méthode a été récemment proposée pour les patients atteints de VVS. Les mécanismes bénéfiques postulés de l'ablation GP dans VVS sont l'atténuation de l'activité parasympathique, conduisant à l'élimination ou à la réduction de l'asystolie réflexe et de la bradycardie. À ce jour, quelques séries de cas comprenant jusqu'à 70 patients ont montré des résultats très prometteurs. [15-18]. Cependant, cette expérience est limitée à quelques centres. De plus, la méthodologie optimale de la procédure, appelée cardioneuroablation (CNA) ou cardioneuromodulation, n'est pas connue. Il n'y a pas encore de consensus sur le nombre de GP, dans les deux oreillettes ou uniquement dans l'oreillette droite, dans quel ordre et dans quelle mesure il faut les ablater. De plus, les mécanismes responsables des effets bénéfiques de l'ANC ainsi que les méthodes d'évaluation de son efficacité ne sont pas clairs.

Objectif. Évaluer les effets de l'ANC sur la régulation autonome cardiaque et les récidives de syncope chez les patients atteints de VVS, et comparer cette nouvelle approche avec un traitement non pharmacologique standard.

Hypothèse. L'ANC utilisant l'ablation GP provoque des changements significatifs dans le contrôle autonome du cœur, principalement un retrait parasympathique, qui est associé à l'efficacité à long terme de la procédure, et est significativement plus efficace que la thérapie non pharmacologique standard.

Méthodes. Il s'agit d'une étude prospective ouverte, randomisée, contrôlée.

Groupe d'étude. Quarante patients consécutifs avec SVV cardio-inhibiteurs récurrents ou mixtes seront inclus entre août 2018 et juillet 2021.

Les patients seront randomisés en 2 groupes :

1. Bras de traitement (n=20) : ANC
2. Bras contrôle (n=20) : traitement standard non pharmacologique Les patients du bras contrôle seront autorisés à passer dans le groupe CNA si un épisode de syncope survient malgré le respect des recommandations non pharmacologiques.

Le nombre de 40 patients sera suffisant pour démontrer la supériorité de l'ANC sur l'approche standard, en supposant que l'efficacité de l'ANC sera supérieure à 90 %, et l'efficacité du traitement non pharmacologique standard sera de 50 %.

Critère d'intégration:

1. Au moins un VVS spontané documenté au cours des 12 mois précédents ou une syncope dans les antécédents ayant entraîné une blessure et au moins 2 événements présyncopes au cours des 12 mois précédents, réfractaire à tous les types de traitement standard recommandés.
2. En cas d'absence de documentation ECG lors d'une syncope spontanée et d'antécédents évoquant une syncope réflexe, au moins 3 secondes d'asystolie due à un arrêt sinusal ou à un bloc auriculo-ventriculaire avec syncope ou bradycardie
3. Rythme sinusal pendant l'ECG et le test d'inclinaison
4. Diminution significative de la qualité de vie due à la syncope
5. Réponse positive au test d'atropine
6. Obtention d'un consentement éclairé écrit.

Critère d'exclusion:

1. Autres causes possibles et traitables de syncope telles qu'une maladie cardiaque importante, une arythmie cardiaque ou des anomalies des artères vertébro-basilaires
2. Antécédents d'AVC ou d'AIT
3. Antécédents de chirurgie cardiaque
4. Contre-indications à l'ablation dans l'oreillette droite ou gauche

Cardioneuroablation La procédure est réalisée sous sédation légère (midazolam et fentanyl) à l'aide d'un cathéter à embout irrigué de 3,5 mm (Navistar ThermoCool SmartTouch ; Biosense Webster, Diamond Bar, Californie, États-Unis) avec module de force de contact et système électroanatomique Carto 3 (Biosense Webster, Diamond Bar , Californie, États-Unis). Après avoir obtenu un accès transseptal, une carte électroanatomique de l'oreillette droite (RA) et gauche (LA) est créée et une ablation anatomique du GP est effectuée. L'ablation dans l'AR commence à partir de la zone supéro-postérieure (GP auriculaire droit supérieur) vers la zone postérieure médiane (GP auriculaire droit postérieur). Dans l'AL, l'ablation débute au niveau du GP antérieur droit et se poursuit vers le bas le long de la partie antérieure d'un vestibule commun des veines pulmonaires droites (VP), en face des lésions d'ablation droites. Enfin, la zone du GP inférieur droit, proche du RIPV est ablatée sous contrôle échocardiographique intracardiaque. En utilisant cette technique, les GP situés à proximité du PV gauche ne sont pas ablatés. Nous utilisons une approche anatomique pure sans identification de GP par stimulation à haute fréquence ou autres techniques d'imagerie.

Des mesures.

1. Avant l'ANC :

   1. Antécédents détaillés et évaluation de l'éligibilité
   2. ECG 12 dérivations de base pour l'évaluation de la fréquence cardiaque, la morphologie et la durée de l'onde P et de l'intervalle PR
   3. Holter ECG sur 24 heures pour l'évaluation du rythme cardiaque (moyenne, minimale, maximale, pauses) et de la variabilité de la fréquence cardiaque (HRV)
   4. Test d'inclinaison passive (70 degrés, 45 minutes) pour remplir le critère d'inclusion et pour évaluer les paramètres autonomes de base tels que la VRC et la sensibilité baroréflexe (BRS) à l'aide de la méthode séquentielle. Ces paramètres seront calculés à partir d'enregistrements de 5 min avant et après contrainte orthostatique (inclinaison).
   5. Test d'atropine - réponse positive à l'atropine intraveineuse à une dose de 2 mg définie comme une augmentation d'au moins 30 % de la fréquence sinusale par rapport à la valeur initiale
   6. Évaluation de la qualité de vie à l'aide du questionnaire SF-36
   7. Implantable Loop Recorder (ILR) implantation 2-3 jours avant CNA

2. Pendant le CNA :

   1. Fréquence cardiaque avant et immédiatement après CNA
   2. Épisodes de bradycardie (arrêt sinusal ou bloc auriculo-ventroculaire) lors de l'application de la RF au médecin généraliste.
   3. Les paramètres électrophysiologiques standard (temps de récupération du nœud sinusal, temps de récupération corrigé du sinus, nœud auriculo-ventriculaire réfractaire, conduction auriculo-ventriculaire - point de Wenckebach, intervalles A-H et H-V) seront évalués avant et immédiatement après CNA
   4. Le test d'atropine (2 mg) sera répété immédiatement après CNA.

3. Après CNA :

   1. 1-2 jours après ECG standard CNA

   2. Suivi : 3, 12 et 24 mois après l'évaluation des symptômes par l'ANC, un ECG standard à 12 dérivations, un ILR de contrôle, un ECG Holter de 24 heures, un test d'inclinaison et un test d'atropine seront effectués. De plus, la qualité de vie sera évaluée à l'aide du questionnaire SF-36

      Définitions utilisées pour l'évaluation de l'efficacité de l'AIIC :

      • Efficacité totale - pas de syncope ni de présyncope pendant les deux ans de suivi
      • Efficacité partielle - réduction du nombre d'épisodes syncopaux (ou présyncopaux) ou passage d'épisodes syncopaux à présyncopaux

      Critère principal

      - Délai avant la première récidive de syncope

      Critères secondaires

      • Fardeau de la syncope (nombre d'épisodes syncopaux pendant deux ans)
      • Fardeau présyncope (nombre d'épisodes présyncopes pendant deux ans)
      • ILR : fréquence cardiaque et conduction auriculo-ventriculaire évaluées en cas de syncope
      • Changements induits par le CNA dans les paramètres autonomes
      • Valeur pronostique des paramètres autonomes.
      • Sécurité du CNA : tamponnade, accident vasculaire cérébral, lésion du nerf phrénique, arrêt permanent des sinus, saignement local ou complications vasculaires liées à l'accès vasculaire (hématome/fistule artério-veineuse)

      Analyse statistique Les résultats seront présentés sous forme de moyenne ± ET ou de nombres et de pourcentages. Les changements induits par le CNA (∆) dans les paramètres analysés seront également calculés. Les paramètres ECG, électrophysiologiques et autonomes obtenus avant et après CNA seront comparés à l'aide du test t de Student ou du test de Mann-Whitney, le cas échéant. Les valeurs des paramètres analysés pour prédire l'efficacité de la CNA seront évaluées en calculant la sensibilité, la spécificité, la valeur prédictive positive et négative. Les courbes ROC seront tracées afin d'établir des points de coupure optimaux des paramètres analysés pour prédire l'efficacité de l'ANC.

      Résultats attendus.

   1. L'ANC réalisée avec la technique utilisée dans la présente étude est efficace chez > 90 % des patients.
   2. Les changements induits par le CNA dans l'ECG analysé et les paramètres autonomes prédisent l'efficacité du CNA