Cardioneuroabláció reflex Syncope esetén (ROMAN)

Bevezetés.

A vazovagális reakció következtében fellépő reflex syncope az átmeneti eszméletvesztés (TLOC) leggyakoribb oka az általános populációban. [1-4] Jelentősen rontja az életminőséget, és sérülésekhez vezethet. [5, 6] A vasovagal syncope (VVS) mechanizmusa összetett. Az egyik legfontosabb mechanizmus az abnormális mechanoreceptor reflex és más mechanizmusok által kiváltott fokozott paraszimpatikus aktivitás. Ez elhúzódó aszisztolához és/vagy értágulathoz vezet, ami ájulást eredményez. [7] A VVS kezelése továbbra is kihívást jelent. A nem gyógyszeres kezelés, mint például a folyadék- és sóbevitel, az ájulást kiváltó helyzetek elkerülése vagy a billenő edzés nem hatékony az ájulásban szenvedő alanyok jelentős részénél. A farmakoterápia még kevésbé hatékony. A Syncope a betegek 25-65%-ánál kiújul. Alternatív terápia, különösen az elhúzódó aszisztolában szenvedő betegeknél, a pacemaker beültetés, amelyet az irányelvek 40 év feletti, dokumentált spontán cardioinhibitor VVS és súlyos tünetek esetén javasolnak. Az állandó ingerlés azonban a betegek legalább 25%-ánál hatástalan. Ezenkívül a VVS túlnyomórészt fiataloknál fordul elő, akiknél az állandó ingerlést lehetőleg kerülni kell. [8-13] Így egyértelmű, hogy új kezelési lehetőségekre van szükség a VVS-ben.

A pitvarfibrilláció (AF) ablációját közel két évtizede sikeresen végzik. Az AF abláció sarokköve a tüdővéna izoláción kívül a szív autonóm kontrollját a ganglionált plexi (GP) ablációja módosítja. Jól dokumentált, hogy egyes betegeknél a háziorvosi abláció növeli az abláció sikerességét, különösen a vagalis által közvetített AF-ben szenvedő betegeknél. Így a főként rádiófrekvenciás energiát használó háziorvosi abláció technikája jól megalapozott és biztonságos.

Az AF eljárások során végzett háziorvosi ablációból származó adatok alapján ezt a módszert nemrégiben javasolták VVS-ben szenvedő betegek számára. A VVS-ben a GP abláció feltételezett jótékony mechanizmusa a paraszimpatikus aktivitás gyengülése, ami a reflex asystole és bradycardia eliminációjához vagy csökkentéséhez vezet. A mai napig néhány esetsorozat, amely legfeljebb 70 betegből állt, nagyon ígéretes eredményeket mutatott. [15-18]. Ez a tapasztalat azonban néhány központra korlátozódik. Ezenkívül nem ismert az eljárás optimális módszertana, amelyet cardioneuroablációnak (CNA) vagy cardioneuromodulációnak neveznek. Egyelőre nincs konszenzus abban, hogy hány háziorvost, mindkét pitvarban vagy csak a jobb pitvarban, milyen sorrendben és milyen mértékben kell ablálni. Ráadásul a CNA jótékony hatásaiért felelős mechanizmusok, valamint a hatékonyságát értékelő módszerek nem tisztázottak.

Cél. Felmérni a CNA hatását a szív autonóm szabályozására és a syncope kiújulására VVS-ben szenvedő betegeknél, és összehasonlítani ezt az új megközelítést a standard nem gyógyszeres kezeléssel.

Hipotézis. A GP ablációt alkalmazó CNA jelentős változásokat okoz a szív autonóm kontrolljában, túlnyomórészt paraszimpatikus elvonást okoz, ami az eljárás hosszú távú hatékonyságával jár, és lényegesen hatékonyabb, mint a szokásos nem gyógyszeres terápia.

Mód. Ez egy nyílt, randomizált, kontrollált, prospektív vizsgálat.

Tanulócsoport. 2018 augusztusa és 2021 júliusa között negyven egymást követő, ismétlődő kardioinhibitoros vagy vegyes VVS-ben szenvedő beteget vesznek figyelembe.

A betegeket véletlenszerűen 2 csoportba osztják:

1. Kezelési kar (n=20): CNA
2. Kontroll kar (n=20): standard, nem gyógyszeres kezelés A kontroll kar betegei átléphetnek a CNA csoportba, ha a nem gyógyszeres ajánlások betartása ellenére syncopal epizód lép fel.

A 40 beteg száma elegendő ahhoz, hogy igazolja a CNA jobbságát a standard megközelítéssel szemben, feltételezve, hogy a CNA hatékonysága 90% feletti lesz, a standard nem gyógyszeres kezelés hatékonysága pedig 50%.

Bevételi kritériumok:

1. Legalább egy dokumentált spontán VVS az előző 12 hónap során vagy egy ájulás a kórtörténetben, amely sérüléshez vezetett, és legalább 2 preszinkopális esemény az előző 12 hónap során, amely ellenáll az összes javasolt standard kezelési típusnak.
2. Spontán syncope során az EKG-dokumentáció hiánya és a reflex syncopéra utaló anamnézis esetén legalább 3 másodperces asystole sinus leállás vagy atrio-ventricularis blokád miatt syncope vagy bradycardia miatt
3. Szinuszritmus az EKG és a dőlésvizsgálat során
4. Jelentősen csökkent az életminőség a syncope miatt
5. Pozitív válasz az atropin tesztre
6. Tájékozott írásos beleegyezés megszerzése.

Kizárási kritériumok:

1. A syncope egyéb lehetséges és kezelhető okai, mint például jelentős szívbetegség, szívritmuszavar vagy a csigolya-bazilis artériák rendellenességei
2. A stroke vagy a TIA története
3. A szívsebészet története
4. Ellenjavallatok az ablációhoz a jobb vagy a bal pitvarban

Cardioneuroablation Az eljárást enyhe szedáció (midazolam és fentanil) mellett végezzük, 3,5 mm-es öntözött katéterrel (Navistar ThermoCool SmartTouch; Biosense Webster, Diamond Bar, California, USA) kontakterő modullal és Carto 3 elektroanatómiai rendszerrel (Biosense Webster, Diamond Bar) , Kalifornia, USA). A transzseptális hozzáférés megszerzése után a jobb (RA) és a bal (LA) pitvar elektroanatómiai térképe készül, és a GP anatómiai alapú ablációja történik. Az RA-ban az ablációt a supero-posterior területről (jobb pitvari felső GP), a középső-hátulsó területre (jobb pitvari hátsó GP) kezdik. Az LA-ban az ablációt a jobb oldali elülső GP helyén kezdik, és lefelé folytatják a jobb oldali tüdővénák (PV) közös vestibulumának elülső részén, szemben a jobb oldali ablációs léziókkal. Végül a jobb alsó GP területe, a RIPV közelében, intracardialis echokardiográfiás kontroll alatt ablációra kerül. Ezzel a technikával a bal PV közelében elhelyezkedő háziorvosokat nem távolítják el. Tiszta anatómiai megközelítést alkalmazunk a háziorvos azonosítása nélkül nagyfrekvenciás stimuláció vagy más képalkotó technikák segítségével.

Mérések.

1. A CNA előtt:

   1. Részletes anamnézis felvétel és a jogosultság értékelése
   2. Kiindulási 12 elvezetéses EKG a pulzusszám értékeléséhez, a P-hullám morfológiájához és időtartamához, valamint a PR-intervallumhoz
   3. 24 órás Holter EKG a szívritmus (átlag, minimális, maximális, szünetek) és a pulzusszám variabilitás (HRV) értékeléséhez
   4. Passzív billentési teszt (70 fok, 45 perc), hogy teljesítse a befogadási kritériumot, és értékelje a kiindulási autonóm paramétereket, mint például a HRV és a baroreflexérzékenység (BRS) szekvenciális módszerrel. Ezeket a paramétereket az ortosztatikus igénybevétel (dőlés) előtti és utáni 5 perces felvételekből számítják ki.
   5. Atropin teszt – pozitív válasz az intravénás atropinra 2 mg-os dózisban, amely a sinusfrekvencia legalább 30%-os növekedése az alapértékhez képest
   6. Életminőség felmérése az SF-36 kérdőív segítségével
   7. Implantálható hurokrögzítő (ILR) beültetés 2-3 nappal a CNA előtt

2. A CNA alatt:

   1. Pulzusszám a CNA előtt és közvetlenül utána
   2. Bradycardia epizódjai (sinus leállás vagy atrio-ventrocularis blokk) az RF alkalmazása során.
   3. A standard elektrofiziológiai paramétereket (sinuscsomó-helyreállási idő, korrigált szinusz-helyreállási idő, refrakter pitvari-kamrai csomópont, pitvar-kamrai vezetés - Wenckebach-pont, A-H és H-V intervallumok) értékelik a közvetlenül a CNA után.
   4. A CNA után azonnal meg kell ismételni az atropin tesztet (2 mg).

3. A CNA után:

   1. 1-2 nappal a CNA standard EKG után

   2. Nyomon követés: 3, 12 és 24 hónappal a tünetek CNA vizsgálata után 12 elvezetéses standard EKG, kontroll ILR, 24 órás Holter EKG, billentési teszt és atropin teszt történik. Ezenkívül az életminőséget az SF-36 kérdőív segítségével értékelik

      A CNA hatékonyságának értékeléséhez használt definíciók:

      • Teljes hatékonyság - nincs ájulás vagy preszinkópia a két éves követés során
      • Részleges hatékonyság - a syncopalis (vagy preszinkopális) epizódok számának csökkentése vagy váltás syncopalisról preszinkopálisra

      Elsődleges végpont

      - Ideje az első ájulás kiújulásához

      Másodlagos végpontok

      • Szinkópiás teher (a syncopiás epizódok száma két év alatt)
      • Presyncope teher (a preszinkopális epizódok száma két év alatt)
      • ILR: értékelt szívfrekvencia és atrio-ventricularis vezetés, ha syncope fordul elő
      • CNA-indukált változások az autonóm paraméterekben
      • Az autonóm paraméterek prognosztikus értéke.
      • A CNS biztonsága: tamponád, stroke, phrenicus idegsérülés, maradandó sinusleállás, helyi vérzés vagy érrendszeri hozzáféréssel kapcsolatos érrendszeri szövődmények (hematoma / arteriovenosus fistula)

      Statisztikai elemzés Az eredmények átlag ± SD vagy számok és százalékok formájában jelennek meg. A CNA által kiváltott változások (∆) is kiszámításra kerülnek az elemzett paraméterekben. A CNA előtt és után kapott EKG-t, elektrofiziológiai és autonóm paramétereket a hallgatói t-teszt vagy a Mann-Whitney-teszt segítségével kell összehasonlítani, ahol szükséges. Az elemzett paraméterek értékeit a CNA-hatékonyság előrejelzésében az érzékenység, a specificitás, a pozitív és negatív prediktív érték kiszámításával kell értékelni. A ROC görbék megrajzolása az elemzett paraméterek optimális határpontjainak meghatározására szolgál a CNA hatékonyságának előrejelzésében.

      Várható eredmények.

   1. A jelen vizsgálatban használt technikával végzett CNA a betegek > 90%-ánál hatásos.
   2. A vizsgált EKG és autonóm paraméterek CNA által kiváltott változásai előrevetítik a CNA hatékonyságát