Cardioneuroablação para Síncope Reflexa (ROMAN)

Introdução.

A síncope reflexa devido à reação vasovagal é a causa mais frequente de perda transitória da consciência (TLOC) na população em geral. [1-4] Diminui acentuadamente a qualidade de vida e pode levar a lesões. [5, 6] O mecanismo da síncope vasovagal (SVV) é complexo. Um dos mecanismos mais importantes é o aumento da atividade parassimpática desencadeada por reflexo mecanorreceptor anormal e outros mecanismos. Isso leva a assistolia prolongada e/ou vasodilatação, resultando em síncope. [7] O tratamento da SVV continua sendo um desafio. O tratamento não farmacológico, como ingestão de líquidos e sal, evitando situações desencadeantes de síncope ou tilt training, não é eficaz em uma proporção significativa de indivíduos com síncope. A farmacoterapia é ainda menos eficaz. A síncope recorre em 25-65% dos pacientes. A terapia alternativa, especialmente em pacientes com assistolia prolongada, é o implante de marcapasso, recomendado pelas diretrizes em pacientes com idade > 40 anos com EVV cardioinibitória espontânea documentada e sintomas graves. No entanto, a estimulação permanente ocorre ineficaz em pelo menos 25% dos pacientes. Além disso, a VVS ocorre predominantemente em jovens, nos quais a estimulação permanente deve ser evitada tanto quanto possível. [8-13] Assim, fica clara a necessidade de novas opções de tratamento na SVV.

Ablação para fibrilação atrial (FA) tem sido realizada com sucesso por quase duas décadas. Além do isolamento da veia pulmonar, que é a pedra angular da ablação da FA, o controle autonômico do coração é modificado pela ablação dos plexos ganglionares (GP). Está bem documentado que, em alguns pacientes, a ablação por GP aumenta a taxa de sucesso da ablação, especialmente em pacientes com FA vagalmente mediada. Assim, a técnica de ablação por GP, utilizando principalmente a energia de radiofrequência, está bem estabelecida e segura.

Com base nos dados provenientes da ablação por GP durante os procedimentos de FA, esse método foi recentemente proposto para pacientes com SVV. Os mecanismos benéficos postulados da ablação por GP no SVV são a atenuação da atividade parassimpática, levando à assistolia reflexa de eliminação ou redução e bradicardia. Até o momento, algumas séries de casos de até 70 pacientes demonstraram resultados muito promissores. [15-18]. No entanto, essa experiência é limitada a alguns centros. Além disso, a metodologia ideal do procedimento, chamada cardioneuroablação (CNA) ou cardioneuromodulação, não é conhecida. Ainda não há consenso sobre quantos GP's, em ambos os átrios ou apenas no átrio direito, em que ordem e em que medida devem ser ablacionados. Além disso, os mecanismos responsáveis ​​pelos efeitos benéficos do CNA, bem como os métodos que avaliam sua eficácia, não são claros.

Mirar. Avaliar os efeitos do CNA na regulação autonômica cardíaca e nas recorrências de síncope em pacientes com SVV e comparar essa nova abordagem com o tratamento não farmacológico padrão.

Hipótese. A CNA por ablação por GP causa mudanças significativas no controle autonômico do coração, predominantemente retirada parassimpática, que está associada à eficácia do procedimento a longo prazo, e é significativamente mais eficaz do que a terapia não farmacológica padrão.

Métodos. Este é um estudo prospectivo, randomizado, controlado e aberto.

Grupo de Estudos. Quarenta pacientes consecutivos com SVV cardioinibitória recorrente ou mista serão incluídos entre agosto de 2018 e julho de 2021.

Os pacientes serão randomizados em 2 grupos:

1. Braço de tratamento (n=20): CNA
2. Braço controle (n=20): tratamento não farmacológico padrão Os pacientes do braço controle poderão passar para o grupo CNA se ocorrer episódio de síncope apesar da adesão às recomendações não farmacológicas.

O número de 40 pacientes será suficiente para demonstrar a superioridade do CNA sobre a abordagem padrão, assumindo que a eficácia do CNA será superior a 90%, e a eficácia do tratamento não farmacológico padrão será de 50%.

Critério de inclusão:

1. Pelo menos um VVS espontâneo documentado durante os 12 meses anteriores ou uma síncope na história levando a lesão e no mínimo 2 eventos pré-sincopais durante os 12 meses anteriores, refratários a todos os tipos recomendados de tratamento padrão.
2. Em caso de falta de documentação do ECG durante a síncope espontânea e história sugestiva de síncope reflexa, pelo menos 3 segundos de assistolia por parada sinusal ou bloqueio atrioventricular com síncope ou bradicardia
3. Ritmo sinusal durante ECG e teste de inclinação
4. Diminuição significativa da qualidade de vida devido à síncope
5. Resposta positiva ao teste de atropina
6. Obteve consentimento informado por escrito.

Critério de exclusão:

1. Outras causas possíveis e tratáveis ​​de síncope, como doença cardíaca significativa, arritmia cardíaca ou anormalidades das artérias vértebro-basiliares
2. Histórico de AVC ou AIT
3. História da cirurgia cardíaca
4. Contra-indicações para ablação no átrio direito ou esquerdo

Cardioneuroablação O procedimento é realizado sob sedação leve (midazolam e fentanil) utilizando um cateter de ponta irrigada de 3,5 mm (Navistar ThermoCool SmartTouch; Biosense Webster, Diamond Bar, Califórnia, EUA) com módulo de força de contato e sistema eletroanatômico Carto 3 (Biosense Webster, Diamond Bar , Califórnia, EUA). Depois de obter acesso transeptal, um mapa eletroanatômico dos átrios direito (RA) e esquerdo (AE) é criado e a ablação anatômica do GP é realizada. A ablação no AD é iniciada da área súpero-posterior (GP de átrio direito superior) para a área médio-posterior (GP de átrio direito posterior). No AE, a ablação é iniciada no local do GP anterior direito e continua para baixo ao longo da parte anterior de um vestíbulo comum das veias pulmonares direitas (VP), opostas às lesões de ablação do lado direito. Por fim, a área do GP inferior direito, próxima à VPID, é ablacionada sob controle de ecocardiograma intracardíaco. Usando esta técnica, os GPs localizados perto da VP esquerda não são ablacionados. Usamos uma abordagem anatômica pura sem identificação de GP por estimulação de alta frequência ou outras técnicas de imagem.

Medidas.

1. Antes do CNA:

   1. Histórico detalhado e avaliação de elegibilidade
   2. ECG de linha de base de 12 derivações para avaliação da frequência cardíaca, morfologia e duração da onda P e intervalo PR
   3. Holter ECG de 24 horas para avaliação do ritmo cardíaco (média, mínima, máxima, pausas) e variabilidade da frequência cardíaca (VFC)
   4. Teste de inclinação passiva (70 graus, 45 minutos) para preencher o critério de inclusão e avaliar parâmetros autonômicos basais, como VFC e sensibilidade barorreflexa (SBR), usando método sequencial. Esses parâmetros serão calculados a partir de registros de 5 minutos antes e depois do estresse ortostático (inclinação).
   5. Teste de atropina - resposta positiva à atropina intravenosa em uma dose de 2 mg definida como aumento de pelo menos 30% na frequência sinusal em comparação com o valor basal
   6. Avaliação da qualidade de vida por meio do questionário SF-36
   7. Implantação do gravador de loop implantável (ILR) 2-3 dias antes da CNA

2. Durante o CNA:

   1. Frequência cardíaca antes e imediatamente após a CNA
   2. Episódios de bradicardia (parada sinusal ou bloqueio atrio-ventrocular) durante a aplicação de RF ao GP.
   3. Parâmetros eletrofisiológicos padrão (tempo de recuperação do nódulo sinusal, tempo de recuperação sinusal corrigido, nó atrioventricular refratário, condução atrioventricular - ponto de Wenckebach, intervalos A-H e H-V) serão avaliados antes e imediatamente após a CNA
   4. O teste de atropina (2 mg) será repetido imediatamente após a CNA.

3. Depois do CNA:

   1. 1-2 dias após o ECG padrão CNA

   2. Follow-up: 3, 12 e 24 meses após a avaliação dos sintomas pelo CNA, serão realizados ECG padrão de 12 derivações, ILR de controle, Holter ECG de 24 horas, teste de inclinação e teste de atropina. Além disso, a qualidade de vida será avaliada por meio do questionário SF-36

      Definições usadas para avaliação da eficácia do CNA:

      • Eficácia completa - sem síncope ou pré-síncope durante dois anos de acompanhamento
      • Eficácia parcial - redução do número de episódios sincopais (ou pré-sincopais) ou mudança de episódios sincopais para pré-sincopais

      Endpoint primário

      - Tempo até a primeira recorrência da síncope

      Pontos de extremidade secundários

      • Carga de síncope (número de episódios de síncope durante dois anos)
      • Carga de pré-síncope (número de episódios pré-sincopais durante dois anos)
      • ILR: frequência cardíaca avaliada e condução atrioventricular se ocorrer síncope
      • Alterações induzidas por CNA em parâmetros autonômicos
      • Valor prognóstico dos parâmetros autonômicos.
      • Segurança do CNA: tamponamento, acidente vascular cerebral, lesão do nervo frênico, parada sinusal permanente, sangramento local ou complicações vasculares relacionadas ao acesso vascular (hematoma/fístula arteriovenosa)

      Análise estatística Os resultados serão apresentados como média ± DP ou números e porcentagens. Também serão calculadas as alterações induzidas pelo CNA (∆) nos parâmetros analisados. Os parâmetros ECG, eletrofisiológicos e autonômicos obtidos antes e depois da CNA serão comparados usando o teste t de Student ou o teste de Mann-Whitney quando apropriado. Os valores dos parâmetros analisados ​​na predição da eficácia do CNA serão avaliados computando-se a sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e negativo. As curvas ROC serão traçadas a fim de estabelecer pontos de corte ótimos dos parâmetros analisados ​​na predição da eficácia do CNA.

      Resultados esperados.

   1. A CNA realizada com a técnica utilizada no presente estudo é eficaz em > 90% dos pacientes.
   2. Alterações induzidas por CNA no ECG analisado e parâmetros autonômicos preveem a eficácia do CNA