反射性晕厥的心脏神经消融术 (ROMAN)

介绍。

血管迷走神经反应引起的反射性晕厥是一般人群短暂性意识丧失 (TLOC) 的最常见原因。 [1-4] 它会显着降低生活质量，并可能导致受伤。 [5, 6] 血管迷走性晕厥 (VVS) 的机制很复杂。 最重要的机制之一是由异常的机械感受器反射和其他机制触发的增强的副交感神经活动。 这会导致心搏停止和/或血管舒张时间延长，从而导致晕厥。 [7] VVS 的治疗仍然是一个挑战。 非药物治疗，如液体和盐的摄入、避免引发晕厥的情况或倾斜训练对大部分晕厥患者无效。 药物治疗效果更差。 晕厥在 25-65% 的患者中复发。 替代疗法是起搏器植入术，尤其是对于长期心搏停止的患者，指南建议对年龄 > 40 岁且有自发性心脏抑制性 VVS 和严重症状的患者进行植入。 然而，至少 25% 的患者永久性起搏无效。 此外，VVS 主要发生在应尽可能避免永久性起搏的年轻人中。 [8-13] 因此，VVS 需要新的治疗方案是显而易见的。

近二十年来，房颤 (AF) 的消融术已成功实施。 除了作为 AF 消融基石的肺静脉隔离外，心脏的自主控制通过神经丛 (GP) 的消融得到改善。 有充分证据表明，在一些患者中，GP 消融可提高消融的成功率，尤其是在迷走神经介导的 AF 患者中。 因此，主要使用射频能量的 GP 消融技术是成熟且安全的。

基于 AF 过程中 GP 消融的数据，最近提出了这种方法用于 VVS 患者。 VVS 中 GP 消融的假定有益机制是副交感神经活动的减弱，导致消除或减少反射性心搏停止和心动过缓。 迄今为止，由多达 70 名患者组成的少数病例系列显示出非常有希望的结果。 [15-18]。 但是，这种体验仅限于少数几个中心。 此外，该过程的最佳方法称为心脏神经消融 (CNA) 或心脏神经调节，尚不清楚。 对于有多少 GP，在两个心房或仅在右心房，应该以何种顺序和多大程度进行消融，目前还没有达成共识。 此外，负责 CNA 有益作用的机制以及评估其功效的方法尚不清楚。

目标。 评估 CNA 对 VVS 患者心脏自主神经调节和晕厥复发的影响，并将这种新方法与标准非药物治疗进行比较。

假设。 使用 GP 消融的 CNA 会引起心脏自主控制的显着变化，主要是副交感神经退缩，这与手术的长期疗效相关，并且比标准的非药物治疗更有效。

方法。 这是一项开放标签、随机、对照、前瞻性研究。

学习小组。 2018 年 8 月至 2021 年 7 月期间，将纳入 40 名连续患有复发性心脏抑制或混合性 VVS 的患者。

患者将被随机分为两组：

1. 治疗组 (n=20)：CNA
2. 控制臂 (n=20)：标准的非药物治疗 尽管遵守了非药物建议，但如果发生晕厥发作，将允许来自控制臂的患者交叉到 CNA 组。

40 名患者的数量足以证明 CNA 优于标准方法，假设 CNA 的有效性将超过 90%，标准非药物治疗的有效性为 50%。

纳入标准：

1. 在过去 12 个月内至少有一次记录到自发性 VVS，或者在过去 12 个月内有一次导致受伤的晕厥和至少 2 次晕厥前事件，对所有推荐类型的标准治疗均无效。
2. 如果在自发性晕厥期间缺乏 ECG 文件和提示反射性晕厥的病史，由于窦性停搏或房室传导阻滞伴有晕厥或心动过缓至少 3 秒心搏停止
3. 心电图和倾斜试验期间的窦性心律
4. 晕厥导致生活质量显着下降
5. 阿托品试验阳性反应
6. 获得书面知情同意书。

排除标准：

1. 晕厥的其他可能和可治疗的原因，例如严重的心脏病、心律失常或椎基底动脉异常
2. 中风或 TIA 病史
3. 心脏手术史
4. 右心房或左心房消融的禁忌症

心脏神经消融该程序在轻度镇静（咪达唑仑和芬太尼）下使用 3.5 毫米冲洗尖端导管（Navistar ThermoCool SmartTouch；Biosense Webster，Diamond Bar，加利福尼亚州，美国）与接触力模块和电解剖系统 Carto 3（Biosense Webster，Diamond Bar）进行，加利福尼亚州，美国）。 在获得经房间隔通路后，创建右 (RA) 和左 (LA) 心房的电解剖图，并执行基于解剖学的 GP 消融。 RA 的消融从上后区（上右心房 GP）到中后区（后右心房 GP）开始。 在 LA 中，消融从右前 GP 的部位开始，并沿着右肺静脉 (PV) 的共同前庭的前部继续向下，与右侧消融病变相对。 最后，靠近 RIPV 的右下 GP 区域在心内超声心动图控制下被消融。 使用这种技术，靠近左侧 PV 的 GP 不会被消融。 我们使用纯解剖学方法，不通过高频刺激或其他成像技术识别 GP。

测量。

1. 在 CNA 之前：

   1. 详细的病史采集和资格评估
   2. 基线 12 导联心电图，用于心率评估、P 波形态和持续时间以及 PR 间期
   3. 用于心律（平均、最小、最大、暂停）和心率变异性 (HRV) 评估的 24 小时动态心电图
   4. 被动倾斜测试（70 度，45 分钟）以满足纳入标准并使用顺序方法评估基线自主神经参数，例如 HRV 和压力反射敏感性 (BRS)。 这些参数将根据直立应力（倾斜）前后 5 分钟的记录进行计算。
   5. 阿托品试验 - 对 2 mg 剂量静脉阿托品的阳性反应定义为与基线值相比窦率增加至少 30%
   6. 使用 SF-36 问卷评估生活质量
   7. CNA 前 2-3 天植入植入式循环记录仪 (ILR)

2. 在 CNA 期间：

   1. CNA 之前和之后的心率
   2. 对 GP 应用 RF 期间出现心动过缓（窦性停搏或房室传导阻滞）。
   3. 标准电生理参数（窦房结恢复时间、校正的窦房结恢复时间、难治性房室结、房室传导-温克巴赫点、A-H 和 H-V 间期）将在 CNA 之后立即进行评估
   4. CNA 后将立即重复阿托品测试（2 毫克）。

3. 在 CNA 之后：

   1. CNA标准心电图后1-2天

   2. 随访：CNA评估症状后3、12、24个月，进行12导联标准心电图、对照ILR、24小时动态心电图、倾斜试验和阿托品试验。 此外，将使用 SF-36 问卷评估生活质量

      用于 CNA 功效评估的定义：

      • 完全有效——两年随访期间无晕厥或先兆晕厥
      • 部分疗效——减少晕厥（或晕厥前）发作次数或从晕厥发作变为晕厥前发作

      主要终点

      - 第一次晕厥复发的时间

      次要终点

      • 晕厥负担（两年内晕厥发作次数）
      • 晕厥前兆负担（两年内晕厥前兆发作次数）
      • ILR：如果发生晕厥，评估心率和房室传导
      • CNA 引起的自主神经参数变化
      • 自主神经参数的预后价值。
      • CNA 的安全性：填塞、中风、膈神经损伤、永久性窦性停搏、局部出血或与血管通路相关的血管并发症（血肿/动静脉瘘）

      统计分析 结果将以平均值±标准差或数字和百分比的形式呈现。 还将计算分析参数中 CNA 引起的变化 (Δ)。 在 CNA 之前和之后获得的 ECG、电生理学和自主神经参数将在适当的情况下使用学生 t 检验或 Mann-Whitney 检验进行比较。 预测 CNA 功效的分析参数值将通过计算灵敏度、特异性、阳性和阴性预测值进行评估。 将绘制 ROC 曲线，以便在预测 CNA 功效时建立分析参数的最佳截止点。

      预期的结果。

   1. 使用本研究中使用的技术进行的 CNA 对 > 90% 的患者有效。
   2. CNA 引起的分析心电图和自主神经参数的变化预测 CNA 疗效